Sütürler yaralanmış veya insizyona uğramış dokuları bir araya getirmek ve ligatür uygulamaları için veteriner cerrahisinde kullanılmaktadır. Günümüzde teknoloji ve bilimin getirdiği imkanlar sayesinde birden fazla çeşitte sütür materyali bulunmaktadır ve her bir farklı sütürün kendine ait bir takım kullanım ve uygulama özellikleri bulunmaktadır. Dikiş materyallerinin yara ve doku iyileşme sürecinde sağladığı destek veteriner cerrahisinde önemli bir yeri vardır. Veteriner cerrahisinde kullanılan sütür dikiş teknikleri için lütfen burayı tıklayınız. Sütür seçiminde yara / insizyon koşulları, ipliğin fiziksel, kimyasal ve biyolojik özellikleri göz önüne alınmalıdır. Bu yazımızda veteriner sütürlerinin özelliklerini anlatacağız.

Veteriner Cerrahisi Dikiş Materyallerinin Özellikleri Nelerdir

Cerrahi operasyon esnasında veya travmatik olarak şekillenen yaralarda, doku kenarlarının bir araya getirilmesi adına uygulanan şirurjikal işleme dikiş atma veya sütür atma denilmektedir (1). Sütür ipliklerinin, doku onarımı ve yara iyileşmesine destek sağlaması nedeniyle veteriner cerrahisinde önemli bir yeri vardır. Veteriner cerrahi operasyonlarında sütürler genellikle deri, fasia, kas gibi dokuların / yaraların kapatılmasında, sindirim ve üro-genital sistem cerrahisinde, kanama durdurma işlemlerinde ve kalp damar cerrahisinde tercih edilmektedir (2).

Veteriner Cerrahisi Sütür Özellikleri

Üretim Şekli : Sentetik sütürler çoğunlukla sıvı vaziyetteki reçinelerin polimerize edilmesiyle, natural ipliklerden olan ipek ipliğin eğirilerek, katgütlerin ise şerit vaziyete getirildikten sonra tabaklanıp bükülerek elde edilmektedir (3).

Elastikiyet : Sütürün asılmak ve çekmek suretiyle uzayabilmesini, serbest bırakıldığında eski uzunluğuna gelmesini, özetle esnekliğini ifade etmektedir. Elastikiyet sütürlerde aranan ve arzu edilen bir özelliktir. Bu elastikiyet mukavemeti de temsil etmektedir. Sütürün esneme esnasında dayanabileceği gücü de mukavemet ile tanımlanmıştır. İplik yaraya implante edildikten sonra dokuda gelişmesi muhtemel ödem sonucu dokuların boğulmaması, kesilmemesi ve bunlarla birlikte ödemin rezorbsiyonundan sonra dokunun retrakte olması ile sütürün kısalarak doku dudaklarını uygun şekil ve pozisyonda bir arada tutunmasını sürdürmesi gerekmektedir (4,5).

Plastikiyet : Sütür materyalinin çekme ve asılma vesilesiyle uzayabilmesini ancak uzadığı haliyle kalmasını ifade etmektedir. Özetle sütür uzar ve eski vaziyetine geri dönmez. Bu tür iplikler dokuya implante edildikten sonra yara üzerinde gelişen ödem neticesi iplik dokuları kesmeden ve boğmadan uzayarak doku dolaşımını engellemez. Ancak ödemin rezorbsiyonunun ardından dokunun retrakte olması ile uzamın olan sütür, doku dudaklarını uygun bir halde bir arada tutamaz. Bir çok sütür elastik özelliğindeyken bazı ipliklerde plastikiyet vasfına sahiptir (4,5).

Sürtünme Yüzeyi : Sütürlerin yüzeyi düzgün ve prüzsüz olması gerekmektedir. Fakat çok parlak ve kaygan yüzeye sahip olan sütürler iyi düğüm tutmamaları sebebiyle pek fazla tercih edilmemektedir (5). Sütür ipliklerinin yüzeyleri prüzlü olması düğüm güvenliği açısından arzu edilen bir niteliktir. Bu şekilde olan ipliklerin dezavantajları ise doku içlerinden geçişi sırasında travmaya ve damar yüzeyini çizerek trombozise sebep olmalarıdır. Bu tür dezavantajlar sütürün silikon vb. maddeler vasıtasıyla kaplanarak sürtünme yüzeylerinin minimuma indirilmesi ile azaltılır. Multifilament (Örgülü) sütürler Monofilament (Şerit/Örgüsüz) sütürlere göre daha fazla sürtünme yüzeyine sahiptir. Multifilament iplikler dokulardan geçerken daha fazla travmaya sebep olurlar (6).

Hafıza : Sütürün kolay şekilde değiştirmemesini ifade etmektedir. Yüksek hafızaya sahip sütürler paketinden çıkarılıp açıldıktan sonra (5,6), manipülasyon esnasında ve sonrasında (7) daima paketlendikleri forma dönme eğiliminde olan sütürlerdir (4,5).

Gerilim Kuvveti : İpliğin mukavemetini kopma kuvvetini ifade etmektedir (4,5,8). Sütürün gerilimi implantasyonun ardından azalmaya başlar. Gerilim kuvveti sütürün çapı ile ilgilidir ve sütürün çapı büyüdükçe gerilim kuvveti de artmaktadır. Sütürün en zayıf noktası düğümdür. Bu sebeple gerilim kuvveti iplikler düğümlenmiş olarak ölçülür (9). Düğümlenen sütür, düğümlenmemiş sütürün 3/2 kuvvetine sahiptir (5). Her atılan ilave düğüm, ipliğin gerilim mukavemetini %30-%40 oranında azaltır ve dokuda daha fazla yabancı nesne kalmasına sebep olur (6). Gerilim direnci özellikle, linea alba gibi gergin alanlarda önem taşır (9). Greenwald (10) aynı kalınlıktaki 10 farklı sütürün 6 haftalık invivo inkübasyon öncesi ve sonrası gerilim kuvvetlerini inceledikleri araştırmaya ait neticeler Tablo 1’de sunulmuştur.

Kullanım Özelliği : Kapsamlı bir vaziyette kullanım kalitesini ifade etmektedir. Sütürün ele gelmesi, sürtünme katsayısı, düğüm güvenliği, hafızası gibi fiziksel niteliklerinin tümü tarafından etkilenir (11).

Kapillarite : Cerrahi ipliğin sıvıyı emmesi ve emdiği sıvıyı sütür boyunca iletmesini ifade etmektedir (4). Kapillarite niteliğine sahip sütürler tıpkı bir fitil gibi (8,12) implante edildiği alandaki serum ve bakterileri abzorbe ederek sütür boyunca taşırlar (5,8,12). Çoğunlukla multifilament sütürlerin kapillaritesi, monofilament sütürlerden daha yüksektir (4,5,12). Özellikle deride tercih edilen kapillar niteliğe sahip sütürler dış ortam ile iç ortam arasında mikroorganizmaların geçişine izin vermekte ve kontaminasyona sebep olmaktadır. Cerrahi ipliklerinin kapillarite özellikleri silikon, teflon veya resin gibi maddelerle kaplanarak minimize edilmektedir (13).

Boyutu : Cerrahi sütür boyutları Amerikan Farmakopesinde “USP” olarak, Avrupa Farmakopesinde ise “EP” olarak sınıflandırılmaktadır. Avrupa kodeksinde metrik sistem kullanılmaktadır (5,11,12). Cerrahi ameliyat iplik boyutları günümüzde en çok USP sınıflandırmasına göre ele alınmaktadır. USP sınıflandırılması ipliğin çapı, düğüm güvenliği ve gerilime göre yapılmaktadır. Ayrıca ipliğin doğal veya sentetik olması ve emilip emilmemesine bağlı olarak da bu sınıflandırma değişmektedir. EP sınıflandırılmasında ise ipliğin, milimetre kalınlığı ölçüt olarak ele alınır. EP kodları 0,1 ile 20 arasında değişmektedir. Kod numarasının 10’a bölünmesi ile minimum çapı milimetrik olarak öğrenilebilir (11).

Doku Reaksiyonu : Tüm dikiş ürünleri dokular için birer yabancı maddedir ve direk doku reaksiyonuna sebep olurlar (8,15). Bu reaksiyon sütürün miktarı, tipi ve konfigürasyonuna bağlı olarak implantasyonun ardından 2-7 gün içinde zirve noktaya ulaşır (4). Histolojik olarak dikişlere karşı gelişen reaksiyon implantasyonun 1-4. günleri arasında polimorfnüklear lökosit, 4-7. günleri arasında makrofaj ve fibroblast infiltrasyonu, 7. günden sonra ise kronik yangısal reaksiyon ve fibröz doku oluşumunu meydana getirir (15). Bu sırada 28. günde emilmeyen sütürlerin etrafında fibroz kapsül oluşumu gözlemlenirken (6,15), emilen sütürlerde yangısal reaksiyon ipliklerin tamamen emilmesine dek devam eder (15).

Dokuda önemli yangısal reaksiyon şekillenmesi, yaranın enfeksiyona karşı direncini azaltır ve yara iyileşmesinin başlamasını geciktirir (5). Aşırı doku reaksiyonlarına sebep olan sütürler aşırı skar gelişmesine bağlı olarak fonksiyonel (damar onarımı ve üreteal anastomozlar) veya kozmetik sorunlara (deri) sebep olur (12). Doku reaksiyonu; doğal ipliklerde sentetiklere göre, barsak ve sidik kesesi gibi organlarda kas ve fasiaya göre daha fazladır (6). Multifilament sütürler, kapillar özelliklerinden ötürü, monoıfilament sütürlerden daha fazla doku reaksiyonuna sebep olurlar ve enfeksiyon risklerini artırırlar (6,15).

Ratlarda yapılan bir çalışmada deri ensizyonları krome katgüt, poliglikolik, ipek ve polipropilen ile kapatılmış çalışmanın erken döneminde oluşan en fazla yangı reaksiyonunun sırasıyla katgüt, ipek, polipropilen ve poliglikolik asit olarak belirlenmiştir (16). Kirpensteijn ve arkadaşları köpeklerin deri ensizyonlarını poliglaktin ve poliglekapran ile kapattıkları çalışmalarında; yara iyileşmesinin ilk evrelerinde poliglekapron’un proliglaktin ile kapatılan olgulardan daha az doku reaksiyonuna sebep olduğunu, insizyon iyileşmesinin sonraki evrelerinde ise iki grup arasında doku reaksiyonu açısından fark bulunmadığını tespit etmişlerdir (17).

Fiziksel Konfigürasyon: Sütürün monofilament veya multifilament olduğunu tanımlamaktadır (4). Multifilament yapıdaki sütürler birçok iplik telinin örülmesi veya bükülmesinden oluşurken, mono filament yapıdaki sütürler tek bir iplik telinden oluşmaktadır (12). Multifilament yapıdaki sütürlerin iplik telleri arasında bakteriler girerek, makrofajlar tarafından fagosite edilmekten korunurlar (6,15). Multifilament sütürler, doku sıvılarını emerek şişebilirler ve bu sebeple düğümlerinin kolayca açılmasına neden olabilir. Bu özellikleri nedeniyle multifilament iplikler daha fazla doku reaksiyonuna sebep olurlar (18).

KAYNAKLAR

(1) Samsar E, Akın F, Anteplioğlu H. (1996) Klinik Tanı Yöntemleri ve Genel Cerrahi. “6.Baskı” Tamer Matbaacılık. Ankara

(2) Tan R, Bell R, Dowling B, Dart A (2003) Suture Materials; Composition and Applications in Veterinary Wound Repair, Aust Vet J, 81(3):140-45

(3) Katz AR, Mukherjee DP, Kaganov AL, Gordon S (1985) A New Synthetic Monofilament YYÜ Vet Fak Derg, 2006, 17 (1-2):37-44
Absorbable Suture Made From Polytrimethlyene Carbonate. Surg Gynecol Obstet, 161(3): 213-22

(4) Moy RL, Lee A, Zalka A (1991): Commonly Used Suture Materials in Skin Surgery, Am Fam Physician, 44(6):2123-8

(5) Terhune, M (2002): Materials for wound closure, http://www.emedicine.com

(6) Monnet, E (2002): New Suture Materials Offer More Options for Wound Closures, The Newsmagazine of Veterinery Medicine, Oct, 1

(7) Leapar ,DJ (2001): Wound closure, EWMA, 1(2):19-24

(8) Niles J, Williams J (1999): Suture Materials and Patterns, In Practice, 21:308-20

(9) Taylor B, Bayat A (2003 ): Basic Plastic Surgery Techniques and Principles: Choosing the Right Suture Material, Student B.M.J., 11:140-41

(10) Greenwald D, Albear P, Gotlieb L (1994): Mechanical Comparison of 10 Suture Materials Before and After in Vivo İncubation, J Surg Res, 56: 372-77

(11) Henderson, RA (2005): The Veterinarian’s Suture Guide http://www.vetmed.auburn.edu

(12) Smeak, DD (1990): Selection and Use of Currently Available Suture Material, (in) Current Techniques in Small Animal Surgery, MJ Bojrab (Editor), chapter 3, 3^nd Ed, Lea & Febiger , Philadelphia

(13) Katz AR, Mukherjee DP, Kaganov AL, Gordon S (1985): A New Synthetic Monofilament Absorbable Suture Made From Polytrimethlyene Carbonate Surg Gynecol Obstet, 161(3): 213-22

(14) Chu, CC (2001): Textile-Based Biomaterials for Surgical Aplications. (in) Polymeric Biomaterials Second Edition Revised and Expanded, S. Dumitriu, (Editör) Chapter 19, Marcel Dekker, New York.

(15) Sherbeeny, AM (2004): Needdles, Sutures and Knots Part III: Spesific Suture Materials, ASJOG, 1:167- 70

(16) Yaltirik M, Dedeoğlu K, Bilgic B, Koray M, Ersev H, Dulger O, Soley S (2003): Comparison of Four Different Suture in Soft Tissues of Rats, Oral Diseases, 9, 284-286.

(17) Kirpensteijn J, Maarschalkerweerd RJ, Koeman JP, Kooistra HS, Sluijs FJ (1997): Comparison of Two Suture Materials for Intradermal Skin Closure in Dog, Vet.Q.,19(1):20-22

(18) Parell, GJ 2003): Comparison of Absorbable with Nonabsorbable Sutures in Closure of Facial Skin Wounds, Arch Facial Plast Surg, 5, 6, 488-490