Sütür, her hangi bir cerrahi müdahale sırasında veya bir travma sonrasında planlı ya da plansız oluşan yaranın bozulan doku bütünlüğünü tekrar eski haline getirmek, enfeksiyonu önlemek, yaranın iyileşmesini desteklemek ve kanamaların kontrolünü sağlayarak geçici veya kalıcı yara desteği sağlamak için yaranın boyutuna, türüne veya meydana geldiği bölgeye bağlı olarak değişik türleri ve boyutları kullanılan cerrahi dikiş materyalleridir. (3)

Cerrahi ameliyat iplikleri olarak bilinen sütürlerin emilebilen (absorbable) ve emilmeyen (non-absorbable) cerrahi ipler olarak iki gruba ayrılmasının yanı sıra monofilament (tek sicim) ve multifilament (örgülü) ipler olarakta iki alt gruba ayrılır. Bir önceki yazımızda monofilament sütürlerden bahsetmiştik, bu yazımızda örgülü ameliyat dikiş ipleri olarak bilinen multifilament sütürlerin avantajları ve dezavantajları nelerdir, nerelerde kullanılır ve kimyasal yapısında bulunan hammaddelerin neler olduğundan bahsedeceğiz.

Multifilament Sütürler Nedir?

Doğal ya da sentetik yapıda olabilen multifilaman sütürler birden fazla filamentin bir araya getirilip örülmesinden veya sarılmasından oluşmaktadır. Bu örgülü cerrahi ameliyat ipliklerinin örülme veya sarılma türüne bağlı olarakta kendi alanında iki çeşidi vardır; İki filament bir araya getirilip örülürse twisted, ikiden fazla filament bir araya getirilip örülürse braided olarak adlandırılır. Kapiller (kılcal) özelliği vardır ama her ne kadar kapillarite özelliği kaplama yapılarak azaltılsa da tamamen yok edilemez. (3)

Multifilament Sütürlerin Avantajları Nedir?

Multifilament cerrahi ameliyat iplikleri monofilament iplere nazaran daha sağlam olur, kullanımı kolaydır ve düğüm emniyeti yüksek olduğu için kolay çözülmez. (1) Esnek ve güçlü, yumuşak ve bükülgen sütürlerdir. Ayrıca mukavemet değerleri yüksek olan multifilament ipler yıpranmaya dayanıklıdırlar. (3)

Multifilament Sütürlerin Dezavantajları Nedir?

Emilebilen ve emilemeyen türleri olan multifilament sütürler enfekte veya enfeksiyon kapma riski yüksek yaralar için uygun değildir, çünkü dikiş atılan dokuda mikrobiyal kolonizasyon oluşma riski yüksektir. Dokudan geçişi zordur, yani filamentler tek tek birbirlerine örüldüğü için multifilament sütür dokudan geçirildiğinde artan bir sürtünme katsayısı oluşur, bu yüzden yüksek doku hasarı ve reaksiyon yapma riski vardır. (4) Doku geçişini kolaylaştırmak ve doku hasarını azaltmak için özel kaplamalar kullanılarak bu sorun en aza indirilmektedir. Genellikle iç organlarda yapılan cerrahi müdahalenin ardından dokuların birleştirilmesinde tercih edilmektedir. (4) Lakin bazı durumlarda istisna söz konusu olabilir ve cerrahın kararına ve yaranın durumuna göre yüzeysel dokularda da örgülü sütürler tercih edilebilir.

Multifilament Sütürlerde Hangi Hammaddeler Kullanılır?

Multifilament (örgülü) cerrahi sütürlerimizin bir çok çeşidi mevcuttur; Poliglikolikasit (PGA), Poli Glikolid Laktid Asit (PGLA), Polyester (PET) ve fibroin adı verilen organik polimerden oluşan doğal ipek sütürler.

Emilmeyen Multifilament Sütürlerin Kimyasal Yapısı Nedir?

Emilmeyen örgülü sütürlerin kimyasal yapısında Etilen Teraftalat‘tan oluşan polyester, ham madde olarak kullanılır. Doğal olan emilmeyen ameliyat iplerinde ise fibroin adı verilen organik polimer kullanılır.

Emilebilen Multifilament Sütürlerin Kimyasal Yapısı Nedir?

Emilebilir örgülü sütürlerin kimyasal yapısında %100 poliglikolik asitten imal edilen sentetik kullanılır. Örgülü cerrahi iplerde özel kaplama maddesi olarakta Kalsiyum Stearat ve Polikaprolakton veya Poli (Glikolid Laktid) (30/70) karışımı kullanılır. Hızlı emilebilen örgülü sütürler hızlı hidroliz/emilim sağlamak için gama ile degrede olmuştur ve sterilizasyonunda gama radyasyonu kullanılmıştır.

Antibakteriyel Emilebilir Multifilament Sütürlerin Kimyasal Yapısı Nedir?

Cerrahi müdahalede bulunulan dokuların birleştirilmesinin ardından bakteri oluşumunun önüne geçmek için bazı durumlarda antibakteriyel multifilament (örgülü) cerrahi ameliyat iplikleri tercih edilmektedir. Örgülü cerrahi sütürler de mikroorganizmaları barındırma ihtimali tek bir filamentten oluşmuş monofilament sütürlere nazaran fazla olduğu için emilebilir sütürler antibakteriyel hale getirilmektedir. Bunun için kimyasal yapılarında bulunan 60 mg/m‘den fazla olmayan geniş spektrumlu antibakteriyel ajan klorhekzidin diasetat (CHA) içeriği sayesinde antibakteriyel etki sağlanmaktadır.

KAYNAKLAR

(1) Dereli, T . “SÜTÜR MALZEMELERİ VE SÜTÜR TEKNİKLERİ”. Güncel Dermatoloji Dergisi 1 (2016 ): 24-33

(2) Öğr. Gör. Öznur Özdinç (Gaziantep Üniversitesi): Ameliyat İpliklerinin Özellikleri | Properties of Suture Materials

(3) Şerife Daylan (Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara – 2018): Sütur Materyalleri ve Diğer Kapatma Malzemeleri

(4) Desiree Ratner, MD Clinical Professor of Dermatology, NYU Langone Health. (2020): What are the differences between monofilament and multifilament sutures? https://www.medscape.com/

Kan damarlarının ligasyonu (bağlanması) veya dokuları birbirine birleştirmek, dikmek için kullanılan herhangi bir ameliyat ipliğine sütür denir ve ismini Latince’den almıştır. Cerrahi ameliyat iplikleri emilmeyen ve emilen sütürler olmak üzere iki ana gruba ayrılmasının yanı sıra monofilament ve multifilament olarakta gruplandırılır. Bu yazımızda monofilament sütüler nedir, avantajları ve dezavantajları nelerdir? Nerelerde kullanılır ve yapısal özellikleri nelerdir sorularını yanıtlayacağız…

Monofilament Sütürlerin Kullanım Alanları Nerelerdir?

Monofilament sütürler genellikle açık yaralar olan kontamine yaralarda ve düzensiz, yara dudakları tırtıklı, girintili, çıkıntılı, ezici alet yaraları ya da künt travmaya bağlı yaralar olarakta bilinen travmatik yaralarda kullanılmasının yanı sıra, kozmotik amaçlı yaralar içinde tercih edilmektedir. (3, 4)

Monofilament Sütürlerin Avantajları Nedir?

Monofilaman sütürler tek iplikten (sicimden) oluşur, multifilament sütürler gibi örgülü değillerdir, yani tek bir iplikten oluşmasından dolayı pürüzsüz dokusu sayesinde düşük sürtünme ile dokudan rahat geçer, minimum doku travması sağlar ve daha az reaksiyona neden olur. Örgülü olmadığı için bakterilerin yerleşeceği boşluklar yoktur, bu yüzden doku üzerinde mikrobiyal kolonizasyon oluşturma riski çok azdır. (1) Doğal veya sentetik yapıda olan monofilament sütürler; Polipropilen, PDO, paslanmaz çelik tel ve doğal ipek yapısındadır.

Monofilament Sütürlerin Dezavantajları Nedir?

Monofilament sütürler tek sıra materyalden yapıldığı için basit bir yapıdadır, bu yüzden daha az dirence sahiptir. Daha da detaylandırmak gerekirse; Düğüm emniyetleri zayıftır ve alet ile tutulduklarında gerilim kuvvetini büyük oranda kaybederler. Emilebilen ve emilemeyen türleri karşılaştırıldığında yarı ömürleri ve dayanıklılıklar farklılık gösterebilir. (2, 3)

Emilmeyen Monofilament Sütürlerin Kimyasal Yapısı Nedir?

Emilmeyen monofilament ameliyat ipliklerinde yukarıda da bahsettiğimiz gibi; Poliprobilen, PDO, paslanmaz çelik tel ve doğal ipek yapıları mevcuttur. Kimyasal yapılarında kullanılan materyaller; Polipropilenin izotaktik kristalinin stereoizomerinden oluşan sentetik lineer poliolefin, poliviniliden diflorür polimer, Naylon 6 veya Naylon 6,6 ya da %100 Politetrafloraetilen kullanılır. Doğal olan türlerinde fibroin adı verilen organik polimer kullanılır. Abdominal yara kapanmasında, fıtık veya tendon onarımları gibi ortopedik prosedürlerde ise paslanmaz çelik tel varyasyonu tercih edilir.

Emilebilen Monofilament Sütürlerin Yapısı Nedir?

Emilebilen monofilament ameliyat iplikleri adından anlaşılacağı üzere doku içerisinde belirli bir sürede vücut tarafından emilerek yok olur, bu emilim süresi ipliğin türüne göre her ne kadar değişiklik gösterse de, emilim süresi örgülü cerrahi iplikler olan multifilament sütürlere nazaran fazladır. Kimyasal yapılarında kullanılan materyaller sentetik olan türlerinde; glikolid, ko-kaprolakton ve %100 polidiaksanon kullanılır. Hayvansal ham madde kullanılan türlerinde ise saflaştırılmış koyun ince bağırsağı mukoza altı fibroz doku kullanılır.

Antibakteriyel Emilebilir Monofilament Sütürlerin Yapısı Nedir?

Cerrahi müdahalede bulunulan dokuların birleştirilmesinden sonra dikiş atılan doku üzerinde bakteriyel kolonizasyonun oluşmaması için özel steril işlemlerden geçirilen antibakteriyel sütürlerin kimyasal yapısında 60mg/m‘den fazla olmayan geniş spektrumlu antibakteriyel ajan klorhekzidin diasetat (CHA) içeriği sayesinde antibakteriyel yapıdadır.

KAYNAKLAR

(1) Dereli, T . “SÜTÜR MALZEMELERİ VE SÜTÜR TEKNİKLERİ”. Güncel Dermatoloji Dergisi 1 (2016 ): 24-33

(2) Öğr. Gör. Öznur Özdinç (Gaziantep Üniversitesi): Ameliyat İpliklerinin Özellikleri | Properties of Suture Materials

(3) Şerife Daylan (Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara – 2018): Sütur Materyalleri ve Diğer Kapatma Malzemeleri

(4) Prof. Dr. Sevgi ARAS (AÜTF – Geriatri Bilim Dalı): Yara Nedir? Tipleri, Evrelendirme

Yaralanmış veya insizyona uğramış dokuları / alanları bir araya gelmesini sağlamak için cerrahi operasyonlarda sütürler kullanılmaktadır. Günümüz teknoloji koşullarının sağladığı imkanlar dahilinde birçok çeşitte sütür ürünleri üretilmektedir. Bu sütürlerin her biri, birbirinden farklı cerrahi işlemlerde operasyonların mahiyetine göre tercih edilmektedir. Sütürlerin doku iyileşmesinde sağladığı destek veteriner cerrahisinde önemli bir yer almaktadır. Veteriner cerrahisinde kullanılan sütürlerin özelliklerini merak ediyorsanız burayı, dikiş tekniklerini incelemek içinse lütfen burayı tıklayınız. Sütür seçiminde yara / insizyon koşulları, ipliğin fiziksel, kimyasal ve biyolojik özellikleri göz önüne alınmalıdır. Bu yazımızda veteriner sütürlerini anlatacağız.

Veteriner cerrahisinde sütürleri 2 ayrı başlıkta ele alırız;

1. Emilebilir Sütürler

• Katgüt
• Poliglikolikasit (PGA)
• Polidioksanon (PDS)
• Poli Glikolid Kaprolakton (PGCL)

2. Emilmeyen Sütürler

• İpek
• Naylon
• Polipropilen (PP)
• Paslanmaz çelik tel
• Polyester (PET)

Emilebilir Veteriner Cerrahisi Sütürleri

Emilebilen sütürler implantasyondan sonraki 60. gün içinde gerilim kuvvetlerini kaybeden ipliklerdir. Bu sütürler vücudun savunma sistemi ile emilirler (1,2) ve hemen hemen hepsi kısmi doku reaksiyonuna neden olurlar (1). Oysa sentetik iplikler nonenzimatik hidroliz yoluyla yıkımlanırlar. Sentetik ipliklerin hidrolizinde, polimer yapı suyun direkt etkisiyle monomer yapıya ayrılır ve monomer yapı ise su ile karbondioksite metabolize olur. Bu özellikleri ile sentetik iplikler, enfeksiyon veya yangı varlığında emilme oranları belirgin olarak etkilenmez (2).

Katgüt

Sentetik sütürler çoğunlukla sıvı vaziyetteki reçinelerin polimerize edilmesiyle, natural ipliklerden olan ipek ipliğin eğirilerek, katgütlerin ise şerit vaziyete getirildikten sonra tabaklanıp bükülerek elde edilmektedir (1,2,3). Katgüt, koyun bağırsağının submukozasından veya sığır bağırsağın serozasından elde dilen, doğal emilen multiflament bir dikiş ipliğidir (2,5,6,7,11,12,3). Bağırsak olarak jejenum ve ileum kullanılmaktadır (7). Günümüzde sentetik ipliklerin gelişmesine rağmen, veteriner cerrahide en yaygın olarak kullanılan dikiş ipliğidir (6). Dokulara implante edildikten sonra enzimatik yolla yıkımlanarak fagositoz yolu ile absorbe edilirler ve daima yangısal reaksiyona neden olurlar (2,6,8). Katgütün kedilerde köpeklerden daha şiddetli doku reaksiyonuna neden olduğu bildirilmektedir (1). Normal katgüt dokuya uygulandıktan sonraki 1. günde gerilim direncinin %50’sini, 3 ila 7 gün içinde (6) gerilim direncinin tamamını kaybeder ve 10 (1) -14 gün içinde tamamen emilir. (9) Normal katgütün hem direncini artırmak, hem de yıkımlanma süresini uzatarak dokularda neden olduğu reaksiyonu azaltmak için, kromik tuzlarla işlenerek krome katgüt üretilmiştir (2,3,6,7,9,10). Kromik tuzlarla yapılan işlem sonunda katgütün intermoleküler bağları artarak daha iyi bir direnç kazanır (6). Krome katgüt ise implantasyondan sonraki 21-28. günde gerilim dirençlerini tamamen kaybederler (2). Tamamen emilmesi oldukça değişken olup 20-40 gün arasında değişir. Katgütler, enfeksiyon varlığında (1,2,6), kan akımının çok olduğu dokular (1,6) ile pankreas ve bağırsak enzimleri (1) gibi organ enzimlerinin bulunduğu ortamlarda emilmesinin daha hızlı olduğu bildirilmektedir (6). Ayrıca katgütler kapillar özelliğe sahiptir. Buna rağmen gastrointestinal ve ürogenital sistemde, paranşimatöz organlarda (11), damar ligatürlerinde, kas ve fasia dikişlerinde (3) kullanılmaktadır. Katgütün deri ve sinir dokusunda kullanımı kontraendikedir (11). Hidrofobik özelliğinden dolayı su emdiği için düğümü gevşemeye meyillidir (1,2,6). Bu nedenle 3 veya daha fazla düğüm atılmalı (1,11) ve düğüm sonunda ipliği keserken diğer ipliklerden biraz daha uzun kesilmesi gerekir (1,6). Sert yapısının yumuşaması için bazı firmalar %85’lik alkol içinde paketleyerek piyasaya sunmuşlardır (6,10).

Poliglikolikasit (PGA)

Polimerize hidroksiasetik asitten yapılmış, multiflament ve örgülü sentetik polyester bir dikiş materyalidir (1,2,11). Poliglikolik asit sütürler , kullanımının kolaylaştırılması ve dokulardan daha kolay geçmesi için polikaprolat ile kaplanmıştır (1,2), fakat düğüm güvenliği azalmıştır. Katgüte göre; gerilim direnci ve düğüm tutma özelliği daha iyi, rezorbe olma süresi daha uzun ve dokularda oluşturduğu reaksiyon oldukça azdır (1,2,9). Fakat gerilim kuvveti diğer emilen sentetik ipliklerden daha azdır. Ağız boşluğunda ve enfekte idrar varlığında (alkali pH’dan dolayı) kullanılması ipliğin yıkımlanma oranını artırdığından dolayı uygun değildir (2). İmplantasyondan sonraki 7. günde gerilim kuvvetinin % 33 (15) -% 40’ını (9,10), 14. günde % 65 (10) – % 80’ini (1,9,11), 28. günde ise % 95’ini kaybeder ve 90-120 gün içinde hidroliz yoluyla tamamen rezorbe olur (1,9,10,11). Poliglikolik asit özellikle bağırsak anastomozlarında, sezaryen operasyonlarında, fıtık onarımlarında ve uzun süre destek gerektirmeyen dokularda kullanılması uygundur (2).

Polidioksanon (PDS)

Paradioksanon polimerinden yapılmış (2,13) monoflament emilen sentetik bir dikiş ipliğidir (2,6,11). PDS diğer sentetik emilen ipliklere göre çok daha kuvvetli ve dokulardan daha yavaş emilir. Bu yüzden dokularda çok az reaksiyona neden olur. Kontamine ve enfeksiyon riski bulunan yaralarda kullanılabilir (6,10). PDS, köpeklerde sidik kesesinde steril ve enfekte idrar varlığında başarıyla kullanılmıştır (1). Polidioksanon sert olduğu için manipülasyonu zordur (1,5,10,11), düğüm güvenliği zayıftır (1,9,10). İmplantasyondan sonraki 14. günde gerilim kuvvetinin % 26’ sını, 28. günde % 50’ sini 59. günde ise gerilim kuvvetinin % 86’ sını kaybeder ve implantasyondan 180 gün sonra tamamen emilir (1,9).

Poli Glikolid Kaprolakton (PGCL)

Poli Glikolid Kaprolakton (PGCL), epsilon kaprolakton ve glikolid ko-polimerinden yapılmış monoflament emilen bir dikiş ipliğidir (2) . Monoflament yapıda olmasına karşın, ele gelmesi, bükülebilirliği ve düğüm güvenliği iyidir (1,2,10,14). Dokularda minimal reaksiyona neden olur (3,14,15). Dokulardan kolay geçiş özelliğine sahiptir ve kapillaritesi yoktur (2). Başlangıçta katgütten daha sağlamdır. Fakat dokuya implante edildikten sonra hızla gerilim kuvveti azalır. İmplantasyondan sonraki 14. günde gerilim kuvveti katgüt ve krome katgütte eşit veya fazladır (12). İmplantasyondan sonraki 7. günde boyasız formu gerilim kuvvetinin % 40 ila 50 ‘sini, 14. günde % 70 ila 80’ini kaybeder ve yaklaşık 90 ila 120 gün içinde tamamen emilir (10). Kedilerde linea alba (2), deri altı (12) ve yumuşak dokuların kapatılmasında ve çeşitli ligatür uygulamalarında kullanılması tavsiye edilmektedir (2,12).

Emilmeyen Veteriner Cerrahisi Sütürleri

Emilmeyen dikiş iplikleri, implantasyondan sonra gerilim kuvvetlerini 60 günden daha uzun bir süre muhafaza ederler (18,36,37) ve önemli ölçüde yıkımlanmazlar (2). Fakat emilmeyen ipliklerden ipek ve multiflament naylon iplik implantasyondan sonra gerilim kuvvetlerinin büyük bir kısmını 4-6 hafta içinde kaybederler (4). Emilmeyen iplikler özellikle uzun süre destek gerektiren yaralarda kullanılırlar. Doğal emilmeyen iplikler önemli ölçüde doku reaksiyonu oluşturma yönünde eğilim gösterirken, sentetik olanlarda doku reaksiyonu daha az şekillenmektedir. Veteriner hekimlikte yaygın olarak kullanılan emilmeyen dikiş materyalleri;

İpek (Silk)

İpek böceğinin larvalarından üretilen bu iplik, protein fiberlerden oluşmuştur ve örgülü bir yapısı vardır (9,11,13). İpek ipliğin orijinal rengi beyazdır. Fakat operasyon sırasında rahatlıkla görülebilmesi için siyah veya yeşil renge boyanmıştır (6). Şiddetli doku reaksiyonuna neden olan (2,9,15) ipek iplik, multiflament yapısından dolayı önemli ölçüde kapillar özelliğe sahiptir (2,9,11). Fakat kapillar özelliğini azaltmak için ipek iplik bal mumu veya silikon ile kaplanmıştır (5). Bununla birlikte kapillar özellik taşımasından dolayı enfekte yaralarda (1,6,9,11) ve epitel ile kaplı içi boşluklu organlarda kullanılmamalıdır (1). Sentetik iplilikler mükemmel biyolojik özelliklere sahip olmasına rağmen ipek iplik veteriner hekimlikte manipülasyonunun ve düğüm tutma kabiliyetinin iyi olması (2,6,11) nedeniyle popülerdir (6). Fakat günümüzde kullanılan iplikler içinde gerilim direnci en zayıf olan ipliktir (9). Emilmeyen iplik olarak sınıflandırılmasına rağmen, implantasyondan sonraki 1 yıl içinde gerilim kuvvetinin % 50’sini kaybederek (2) yaklaşık 2 yılı aşan bir sürede tamamen emilir (1,2,10). Gastrointestinal sistemde kullanıldığında ülserlere ayrıca üriner sistem ve safra kanallarında kullanıldığında ise taş oluşumuna neden olabileceği bildirilmektedir (2).

Naylon

Naylon iplikler heksametilendiamin ve adipik asitin amin içeren termoplast deriveleridir. Monoflament ve multiflament formları mevcuttur (1,2). En yaygın kullanılan monoflament formudur (6). Monoflament olanlar dokulara implante edildiğinde gerilim kuvvetini 2 – 3 yıl, multiflament olanlar ise 6 ay içinde kaybederler (10). Naylon iplik mükemmel bir elastikiyet özelliğine sahiptir (9). Monoflament olanların ele gelmesi zordur ve düğüm tutma güvenliği zayıftır (1,10). Ayrıca ince olanlar dokuları kesebilir (10). Multiflament yapıda olanlar ele kolay gelir, fakat kapillar özellikleri vardır (1) ve dokularda daha fazla reaksiyona neden olurlar (10). Enfeksiyon varlığında monoflament naylon iplik rahatlıkla kullanılabilir (6). Seroza ve sinoviyal boşluklarda kullanıldığında doku içinde kalan ipliğin ucu irritasyona neden olabilmektedir (1).

Polyester (PET)

Polietilen terefatalattan yapılmıştır. İpek ve katgütten daha sağlamdır (2), fakat düğüm tutması zayıftır (1). Polyester, dokulardan geçerken travmaya neden olur (10). Travmanın derecesini azaltmak ve manipülasyonunu kolaylaştırmak için polyester sütürler polibutilat ile kaplanmıştır (2).

Polipropilen (PP)

Polipropilen stereoizomerinden yapılmış monoflament sentetik emilmeyen bir ipliktir (2,10). Gerilim kuvveti, diğer sentetik emilmeyen ipliklerden daha düşüktür (4). Ele gelmesi ve düğüm güvenliği düşük hafızası ise yüksektir (21,27,28,39)(1,2,9,11). Düğümün açılmaması için daha fazla düğüm atılması ve atılan düğümün termokoter ile eritilmesi gerekir. Düşük sürtünme katsayısına sahip olduğu için dokulardan daha kolay bir geçiş yapar (10). Bu iplik plastikiyet özelliğine sahiptir (1,10). Damar cerrahisinde yaygın olarak kullanılmaktadır (1).

Paslanmaz Çelik Tel

Molibden, nikel ve krom alaşımıdır (10). Biyolojik olarak inert bir maddedir (2,15). Mono ve multiflament formları vardır (6,11). Bütün dikiş ipliklerinden daha sağlamdır (5,6,11). Kapillar özelliği yoktur (1). Başta ortopedik cerrahi olmak üzere (2) tendo ve ligament onarımında da kullanılmaktadır (1). Ayrıca kontamine ve enfekte yaralarda da kullanılmaktadır (10). Manipülasyonu zordur (6,11) ve manipülasyonu sırasında operatörün eldivenini delebilir (6). Ayrıca dokuları kesme eğilimi vardır (1,2,6,11) ve fazla büküldüğü zaman ise kırılabilir (1). Elastik değildir ve düğüm atılması zordur (11). Veteriner hekimlikte nadiren kullanılır (6).

KAYNAKLAR

(1) Niles J, Williams J (1999): Suture Materials and Patterns, In Practice, 21:308-20

(2) Tan R, Bell R, Dowling B, Dart A (2003) Suture Materials; Composition and Applications in Veterinary Wound Repair, Aust Vet J, 81(3):140-45

(3) Hickman J, Houlton JEF, Edwards B (1995): An Atlas of Vet Surg, 3 nd Ed, Blackwell Science, Cambridge

(4) Smeak, DD (1990): Selection and Use of Currently Available Suture Material, (in) Current Techniques in Small Animal Surgery, MJ Bojrab (Editor), chapter 3, 3^nd Ed, Lea & Febiger, Philadelphia

(5) Stashak, TS (1991): Equine Wound Management, Lea & Febiger, Malvern, Pennsylvania

(6) Turner AS, McWraıth CW (1995): Techniques in Large Animal Surgery 2nd Ed, Lea & Febiger, Philadelphia

(7) Chu, CC  (2001): Textile-Based Biomaterials for Surgical Aplications. (in) Polymeric Biomaterials Second Edition Revised and Expanded, S. Dumitriu, (Editör) Chapter 19, Marcel Dekker, New York.

(8) Sherbeeny, AM (2004): Needdles, Sutures and Knots Part III: Spesific Suture Materials, ASJOG, 1:167-70

(9) Moy RL, Lee A, Zalka A (1991): Commonly Used Suture Materials in Skin Surgery, Am Fam Physician, 44(6):2123-8

(10) Terhune, M (2002): Materials for wound closure, http://www.emedicine.com

(11) Knecht CD, Allen AR, Willıams DJ, Jonhson (1987): Fundamental Techniques in Vet Surg, 3nd Ed, WB Saunder Company, Philadelphia

(12) Henderson, RA (2005). The Veterinarian’s Suture Guide http://www.vetmed.auburn.edu

(13) Mc Ilwraith CW, Turner AS (1987): Equine Surgert Advanced Techniques, Lea& Febiger, Malvern, Pennsylvania

(14) Sylvestre A, Wilson J, Hare J (2002): A Comparison of 2 Different Suture Patterns for Skin Closure of Canine Ovariohysterectomy, Can Vet J, 43:699–702

(15) Greenwald D, Albear P, Gotlieb L (1994): Mechanical Comparison of 10 Suture Materials Before and After in Vivo İncubation, J Surg Res, 56: 372-7

Sütürler yaralanmış veya insizyona uğramış dokuları bir araya getirmek ve ligatür uygulamaları için veteriner cerrahisinde kullanılmaktadır. Günümüzde teknoloji ve bilimin getirdiği imkanlar sayesinde birden fazla çeşitte sütür materyali bulunmaktadır ve her bir farklı sütürün kendine ait bir takım kullanım ve uygulama özellikleri bulunmaktadır. Dikiş materyallerinin yara ve doku iyileşme sürecinde sağladığı destek veteriner cerrahisinde önemli bir yeri vardır. Veteriner cerrahisinde kullanılan sütür dikiş teknikleri için lütfen burayı tıklayınız. Sütür seçiminde yara / insizyon koşulları, ipliğin fiziksel, kimyasal ve biyolojik özellikleri göz önüne alınmalıdır. Bu yazımızda veteriner sütürlerinin özelliklerini anlatacağız.

Veteriner Cerrahisi Dikiş Materyallerinin Özellikleri Nelerdir

Cerrahi operasyon esnasında veya travmatik olarak şekillenen yaralarda, doku kenarlarının bir araya getirilmesi adına uygulanan şirurjikal işleme dikiş atma veya sütür atma denilmektedir (1). Sütür ipliklerinin, doku onarımı ve yara iyileşmesine destek sağlaması nedeniyle veteriner cerrahisinde önemli bir yeri vardır. Veteriner cerrahi operasyonlarında sütürler genellikle deri, fasia, kas gibi dokuların / yaraların kapatılmasında, sindirim ve üro-genital sistem cerrahisinde, kanama durdurma işlemlerinde ve kalp damar cerrahisinde tercih edilmektedir (2).

Veteriner Cerrahisi Sütür Özellikleri

Üretim Şekli : Sentetik sütürler çoğunlukla sıvı vaziyetteki reçinelerin polimerize edilmesiyle, natural ipliklerden olan ipek ipliğin eğirilerek, katgütlerin ise şerit vaziyete getirildikten sonra tabaklanıp bükülerek elde edilmektedir (3).

Elastikiyet : Sütürün asılmak ve çekmek suretiyle uzayabilmesini, serbest bırakıldığında eski uzunluğuna gelmesini, özetle esnekliğini ifade etmektedir. Elastikiyet sütürlerde aranan ve arzu edilen bir özelliktir. Bu elastikiyet mukavemeti de temsil etmektedir. Sütürün esneme esnasında dayanabileceği gücü de mukavemet ile tanımlanmıştır. İplik yaraya implante edildikten sonra dokuda gelişmesi muhtemel ödem sonucu dokuların boğulmaması, kesilmemesi ve bunlarla birlikte ödemin rezorbsiyonundan sonra dokunun retrakte olması ile sütürün kısalarak doku dudaklarını uygun şekil ve pozisyonda bir arada tutunmasını sürdürmesi gerekmektedir (4,5).

Plastikiyet : Sütür materyalinin çekme ve asılma vesilesiyle uzayabilmesini ancak uzadığı haliyle kalmasını ifade etmektedir. Özetle sütür uzar ve eski vaziyetine geri dönmez. Bu tür iplikler dokuya implante edildikten sonra yara üzerinde gelişen ödem neticesi iplik dokuları kesmeden ve boğmadan uzayarak doku dolaşımını engellemez. Ancak ödemin rezorbsiyonunun ardından dokunun retrakte olması ile uzamın olan sütür, doku dudaklarını uygun bir halde bir arada tutamaz. Bir çok sütür elastik özelliğindeyken bazı ipliklerde plastikiyet vasfına sahiptir (4,5).

Sürtünme Yüzeyi : Sütürlerin yüzeyi düzgün ve prüzsüz olması gerekmektedir. Fakat çok parlak ve kaygan yüzeye sahip olan sütürler iyi düğüm tutmamaları sebebiyle pek fazla tercih edilmemektedir (5). Sütür ipliklerinin yüzeyleri prüzlü olması düğüm güvenliği açısından arzu edilen bir niteliktir. Bu şekilde olan ipliklerin dezavantajları ise doku içlerinden geçişi sırasında travmaya ve damar yüzeyini çizerek trombozise sebep olmalarıdır. Bu tür dezavantajlar sütürün silikon vb. maddeler vasıtasıyla kaplanarak sürtünme yüzeylerinin minimuma indirilmesi ile azaltılır. Multifilament (Örgülü) sütürler Monofilament (Şerit/Örgüsüz) sütürlere göre daha fazla sürtünme yüzeyine sahiptir. Multifilament iplikler dokulardan geçerken daha fazla travmaya sebep olurlar (6).

Hafıza : Sütürün kolay şekilde değiştirmemesini ifade etmektedir. Yüksek hafızaya sahip sütürler paketinden çıkarılıp açıldıktan sonra (5,6), manipülasyon esnasında ve sonrasında (7) daima paketlendikleri forma dönme eğiliminde olan sütürlerdir (4,5).

Gerilim Kuvveti : İpliğin mukavemetini kopma kuvvetini ifade etmektedir (4,5,8). Sütürün gerilimi implantasyonun ardından azalmaya başlar. Gerilim kuvveti sütürün çapı ile ilgilidir ve sütürün çapı büyüdükçe gerilim kuvveti de artmaktadır. Sütürün en zayıf noktası düğümdür. Bu sebeple gerilim kuvveti iplikler düğümlenmiş olarak ölçülür (9). Düğümlenen sütür, düğümlenmemiş sütürün 3/2 kuvvetine sahiptir (5). Her atılan ilave düğüm, ipliğin gerilim mukavemetini %30-%40 oranında azaltır ve dokuda daha fazla yabancı nesne kalmasına sebep olur (6). Gerilim direnci özellikle, linea alba gibi gergin alanlarda önem taşır (9). Greenwald (10) aynı kalınlıktaki 10 farklı sütürün 6 haftalık invivo inkübasyon öncesi ve sonrası gerilim kuvvetlerini inceledikleri araştırmaya ait neticeler Tablo 1’de sunulmuştur.

Kullanım Özelliği : Kapsamlı bir vaziyette kullanım kalitesini ifade etmektedir. Sütürün ele gelmesi, sürtünme katsayısı, düğüm güvenliği, hafızası gibi fiziksel niteliklerinin tümü tarafından etkilenir (11).

Kapillarite : Cerrahi ipliğin sıvıyı emmesi ve emdiği sıvıyı sütür boyunca iletmesini ifade etmektedir (4). Kapillarite niteliğine sahip sütürler tıpkı bir fitil gibi (8,12) implante edildiği alandaki serum ve bakterileri abzorbe ederek sütür boyunca taşırlar (5,8,12). Çoğunlukla multifilament sütürlerin kapillaritesi, monofilament sütürlerden daha yüksektir (4,5,12). Özellikle deride tercih edilen kapillar niteliğe sahip sütürler dış ortam ile iç ortam arasında mikroorganizmaların geçişine izin vermekte ve kontaminasyona sebep olmaktadır. Cerrahi ipliklerinin kapillarite özellikleri silikon, teflon veya resin gibi maddelerle kaplanarak minimize edilmektedir (13).

Boyutu : Cerrahi sütür boyutları Amerikan Farmakopesinde “USP” olarak, Avrupa Farmakopesinde ise “EP” olarak sınıflandırılmaktadır. Avrupa kodeksinde metrik sistem kullanılmaktadır (5,11,12). Cerrahi ameliyat iplik boyutları günümüzde en çok USP sınıflandırmasına göre ele alınmaktadır. USP sınıflandırılması ipliğin çapı, düğüm güvenliği ve gerilime göre yapılmaktadır. Ayrıca ipliğin doğal veya sentetik olması ve emilip emilmemesine bağlı olarak da bu sınıflandırma değişmektedir. EP sınıflandırılmasında ise ipliğin, milimetre kalınlığı ölçüt olarak ele alınır. EP kodları 0,1 ile 20 arasında değişmektedir. Kod numarasının 10’a bölünmesi ile minimum çapı milimetrik olarak öğrenilebilir (11).

Doku Reaksiyonu : Tüm dikiş ürünleri dokular için birer yabancı maddedir ve direk doku reaksiyonuna sebep olurlar (8,15). Bu reaksiyon sütürün miktarı, tipi ve konfigürasyonuna bağlı olarak implantasyonun ardından 2-7 gün içinde zirve noktaya ulaşır (4). Histolojik olarak dikişlere karşı gelişen reaksiyon implantasyonun 1-4. günleri arasında polimorfnüklear lökosit, 4-7. günleri arasında makrofaj ve fibroblast infiltrasyonu, 7. günden sonra ise kronik yangısal reaksiyon ve fibröz doku oluşumunu meydana getirir (15). Bu sırada 28. günde emilmeyen sütürlerin etrafında fibroz kapsül oluşumu gözlemlenirken (6,15), emilen sütürlerde yangısal reaksiyon ipliklerin tamamen emilmesine dek devam eder (15).

Dokuda önemli yangısal reaksiyon şekillenmesi, yaranın enfeksiyona karşı direncini azaltır ve yara iyileşmesinin başlamasını geciktirir (5). Aşırı doku reaksiyonlarına sebep olan sütürler aşırı skar gelişmesine bağlı olarak fonksiyonel (damar onarımı ve üreteal anastomozlar) veya kozmetik sorunlara (deri) sebep olur (12). Doku reaksiyonu; doğal ipliklerde sentetiklere göre, barsak ve sidik kesesi gibi organlarda kas ve fasiaya göre daha fazladır (6). Multifilament sütürler, kapillar özelliklerinden ötürü, monoıfilament sütürlerden daha fazla doku reaksiyonuna sebep olurlar ve enfeksiyon risklerini artırırlar (6,15).

Ratlarda yapılan bir çalışmada deri ensizyonları krome katgüt, poliglikolik, ipek ve polipropilen ile kapatılmış çalışmanın erken döneminde oluşan en fazla yangı reaksiyonunun sırasıyla katgüt, ipek, polipropilen ve poliglikolik asit olarak belirlenmiştir (16). Kirpensteijn ve arkadaşları köpeklerin deri ensizyonlarını poliglaktin ve poliglekapran ile kapattıkları çalışmalarında; yara iyileşmesinin ilk evrelerinde poliglekapron’un proliglaktin ile kapatılan olgulardan daha az doku reaksiyonuna sebep olduğunu, insizyon iyileşmesinin sonraki evrelerinde ise iki grup arasında doku reaksiyonu açısından fark bulunmadığını tespit etmişlerdir (17).

Fiziksel Konfigürasyon: Sütürün monofilament veya multifilament olduğunu tanımlamaktadır (4). Multifilament yapıdaki sütürler birçok iplik telinin örülmesi veya bükülmesinden oluşurken, mono filament yapıdaki sütürler tek bir iplik telinden oluşmaktadır (12). Multifilament yapıdaki sütürlerin iplik telleri arasında bakteriler girerek, makrofajlar tarafından fagosite edilmekten korunurlar (6,15). Multifilament sütürler, doku sıvılarını emerek şişebilirler ve bu sebeple düğümlerinin kolayca açılmasına neden olabilir. Bu özellikleri nedeniyle multifilament iplikler daha fazla doku reaksiyonuna sebep olurlar (18).

KAYNAKLAR

(1) Samsar E, Akın F, Anteplioğlu H. (1996) Klinik Tanı Yöntemleri ve Genel Cerrahi. “6.Baskı” Tamer Matbaacılık. Ankara

(2) Tan R, Bell R, Dowling B, Dart A (2003) Suture Materials; Composition and Applications in Veterinary Wound Repair, Aust Vet J, 81(3):140-45

(3) Katz AR, Mukherjee DP, Kaganov AL, Gordon S (1985) A New Synthetic Monofilament YYÜ Vet Fak Derg, 2006, 17 (1-2):37-44
Absorbable Suture Made From Polytrimethlyene Carbonate. Surg Gynecol Obstet, 161(3): 213-22

(4) Moy RL, Lee A, Zalka A (1991): Commonly Used Suture Materials in Skin Surgery, Am Fam Physician, 44(6):2123-8

(5) Terhune, M (2002): Materials for wound closure, http://www.emedicine.com

(6) Monnet, E (2002): New Suture Materials Offer More Options for Wound Closures, The Newsmagazine of Veterinery Medicine, Oct, 1

(7) Leapar ,DJ (2001): Wound closure, EWMA, 1(2):19-24

(8) Niles J, Williams J (1999): Suture Materials and Patterns, In Practice, 21:308-20

(9) Taylor B, Bayat A (2003 ): Basic Plastic Surgery Techniques and Principles: Choosing the Right Suture Material, Student B.M.J., 11:140-41

(10) Greenwald D, Albear P, Gotlieb L (1994): Mechanical Comparison of 10 Suture Materials Before and After in Vivo İncubation, J Surg Res, 56: 372-77

(11) Henderson, RA (2005): The Veterinarian’s Suture Guide http://www.vetmed.auburn.edu

(12) Smeak, DD (1990): Selection and Use of Currently Available Suture Material, (in) Current Techniques in Small Animal Surgery, MJ Bojrab (Editor), chapter 3, 3^nd Ed, Lea & Febiger , Philadelphia

(13) Katz AR, Mukherjee DP, Kaganov AL, Gordon S (1985): A New Synthetic Monofilament Absorbable Suture Made From Polytrimethlyene Carbonate Surg Gynecol Obstet, 161(3): 213-22

(14) Chu, CC (2001): Textile-Based Biomaterials for Surgical Aplications. (in) Polymeric Biomaterials Second Edition Revised and Expanded, S. Dumitriu, (Editör) Chapter 19, Marcel Dekker, New York.

(15) Sherbeeny, AM (2004): Needdles, Sutures and Knots Part III: Spesific Suture Materials, ASJOG, 1:167- 70

(16) Yaltirik M, Dedeoğlu K, Bilgic B, Koray M, Ersev H, Dulger O, Soley S (2003): Comparison of Four Different Suture in Soft Tissues of Rats, Oral Diseases, 9, 284-286.

(17) Kirpensteijn J, Maarschalkerweerd RJ, Koeman JP, Kooistra HS, Sluijs FJ (1997): Comparison of Two Suture Materials for Intradermal Skin Closure in Dog, Vet.Q.,19(1):20-22

(18) Parell, GJ 2003): Comparison of Absorbable with Nonabsorbable Sutures in Closure of Facial Skin Wounds, Arch Facial Plast Surg, 5, 6, 488-490

Veteriner hekimler için travmatik cerrahi uygulamalarda doğru malzeme seçimi ve doğru dikiş yöntemi oldukça önemlidir. İnsanlarda olduğu gibi hayvan anatomisinde de sütür atma vazgeçilmez ve sıklıkla kullanılan bir cerrahi işlemdir. Veteriner hekimler yaraların durumuna göre özel dikiş atma teknikleri uygulamaktadır. Cerrahi işlemi uygulayacak kişilerin yaranın doğru bir şekilde kapanmasını sağlamak adına birbirinden farklı özelliklerde olan sütürlerin iğnesinin, ipliğinin, düğümlerinin, mukavemetinin, kullanım şeklinin neler olduğunun farkında olmalıdır. Veteriner dikiş tekniklerinden önce veteriner sütür çeşitlerini, malzemelerini ve özelliklerini öğrenmek için lütfen burayı tıklayınız.

Veteriner Sütürü Dikiş Teknikleri

Çok çeşitli dikiş teknikleri bulunmaktadır. Her bir dikiş tekniği yaranın şekli ve derinliği gibi bir çok etkene bağlı olarak değişmektedir. Dikiş atmadaki en önemli amaç yaralı alanın minimum doku reaksiyonu ile hızla iyileşmesini sağlamaktır. Dikiş seçimi sütür atmadan önce yaranın veya insizyonun tatmin edici bir şekilde ve zamanda iyileşmesi için çok kritiktir. Veterinerlik dikiş atma sütür teknikleri alttaki şekilde sınıflandırılmıştır;

• Basit Sütür
• Çapraz Sütür
• Yatay Mattress Sütür
• Dikey Mattress Sütür
• Halsted Sütür
• Lembert Sütür
• Gambee Sütür
• Devamlı Sütür
• Derialtı Sütür
• Ford Kilitleme Sütür
• Çanta Halka Sütür
• Çin Parmak Tuzağı Sütür

En çok tercih edilen dikiş tekniklerini listeledik. Buradaki tüm teknikleri üzerine tıklayarak yazılı ve görsel anlatım vasıtasıyla inceleyebilirsiniz.

Basit Sütür

Basit sütür de dikiş sağdan sola yatay olarak yerleştirilmektedir. Sol elini kullanan cerrahi hekimler ters yönde çalışmalıdır. İğne portegü vasıtasıyla tutularak doku kenarından 2-5 mm uzaklıkta yaranın karşı tarafına doğru sokarak deri üzerine çıkarılıp birleştirilir.

Şekil 1 – Basit Sütür Tekniği (1)

Çapraz Sütür

Düğüm ile bağlanan iki bağlantılı basit sütür tarafından oluşturulan ve hekimler tarafından sıklıkla tercih edilen bir yöntemdir. Dokuların daha sıkı kavuşmasını sağlaması en önemli avantajıdır. ilk adımı basit sütür gibi dokunun 2-5 mm kadar kenarından kesiğin karşısına deri altından girip üstünden çıkılır. Ardından çıkış yapılan yerden ilk iğnenin atıldığı dokunun çaprazına şekilde geçiş yapılıp tekrar deri altından karşı dokuya geçiş yapılır ve düğüm atılır.

Şekil 2 – Çapraz Sütür Tekniği (1)

Yatay Mattress Sütür

Bu teknikte insizyon bölgesinden yaklaşık 2-5 mm mesafe kenarından deri altına inilerek karşı yanağın deri altından deri dışına yatay şekilde çıkılarak düğüm atılır. Bu tekniğin uygulandığı bölgede basınç geniş alana uygulanır, doku kenarlarından yırtılma olasılığını azaltmaktadır.

Şekil 3 – Yatay Mattress Sütür Tekniği (1)

Dikey Mattress Sütür

İğne tutucular ile iğne insizyonun karşı tarafına 8-100 mm uzağına deri altından geçirilir ve ardından düğüm atılır. Bu teknik gerginlik anlamında yatay mattress sütür tekniğinden daha güçlüdür.

Şekil 4 – Dikey Mattress Sütür Tekniği (1)

Halsted Sütür

Bu teknik esasen dikey bir sütür atma tekniğiyle benzerdir. Ancak sütür düğüm atılmadan önce insizyon bölgesine paralel bir şekilde atılır. Halsted sütür yaranın kenarlarının ters döndürüldüğü kesintili bir desen gibi görünmektedir.

Şekil 5 – Halsted Sütür Tekniği (1)

Lembert Sütür

Matress sütüre benzeyen ve içi boş organları onarmak için tercih edilen bir tekniktir. Ancak tutunma tabakası submukoza olduğundan sütür lümene girmeyecek şekilde ayarlanmalı ve çok fazla sıkılmamalıdır. Düğümden önce çok sıkılması durumunda yaralı dokunun tersine dönmesine sebep olabilir.

Şekil 6 – Lembert Sütür Tekniği (1)

Gambee Sütür

Bağırsak onarımında genellikle tercih edilen bir tekniktir. Sütürün kullanım amacı mukozanın eversiyonunu ve bağırsak içeriğinin serozal yüzeye fitillenmesini azaltmaktır.

Şekil 7 – Gambee Sütür Tekniği (1)

Devamlı Sütür

İnsizyon bölgesi eğer uzun ise devamlı sütür tekniği kullanılmaktadır. Bu teknik vasıtasıyla her sütür attıktan sonra düğüm atarak zaman kaybetmek yerine uzun insizyon alanının kısa zamanda dikilmesi amaçlanır. Aynı zamanda sütürün gerginlik kuvvetinin doku etrafında daha eşit bir şekilde dağılmasını sağlar. Devamlı sütür atma tekniğinin dezavantajı döngülerden birinin gevşemesi veya kopması durumunda devamını takip eden iplikte çözülmeye sebep olabilir.

Şekil 8 – Devamlı Sütür Tekniği (1)

Derialtı Sütür

Cildin altına basit ve sürekli bir desen halinde uygulanmaktadır. İğnenin giriş şekli yatay veya dikey halde olabilir. Uygulama şekli nedeniyle bu tekniğe gömülü sütür de denilmektedir. Bu teknik deri üzerinde dikiş izi bırakmamak ve skarlaşmayı azaltmak amacıyla kullanılmaktadır.

Şekil 9 – Derialtı Sütür Tekniği (1)

Ford Kilitleme Sütür

Kilitleme tarzıyla atılan bu tür dikişlerde diğer sütür tekniklerine göre daha fazla dikiş malzemesi kullanılır. Kilitleme tekniği sütürün hastanın müdahalesi veya dış müdahalelere karşı çok daha kuvvetli olmasını sağlamaktadır. Dış müdahalelere maruz kalan sütür materyalinin yaranın iç dokularına hasar vermesini önlemek amacıyla da tercih edilmektedir.

Şekil 10 – Ford Kilitleme Sütür Tekniği (1)

Çanta Halka Sütür

Bu teknik visseral kütükleri, perkütan tüpleri, gastronomik ve sistostomi prosedürlerinde bir visusa sabitlemek amacıyla tercih edilmektedir.

Şekil 11 – Çanta Halka Sütür Tekniği (1)

Çin Parmak Tuzağı Sütür

Cilt altından emme boşaltma gibi işlemlerde bir tüpü sabitlemek adına tercih edilen bir dizi düğümden oluşan tekniktir. Tüp çekilirken tüp üzerindeki gerginlik artması durumuna karşı tüpün çıkarılması önlenmektedir.

Şekil 12 – Çin Parmak Tuzağı Sütür Tekniği (2)

Veteriner Sütürü Düğüm Teknikleri

Dikiş atmak kadar düğüm atmakta bir o kadar önemlidir. Sütürün yerinden çıkmaması, gevşememesi ve dokuya zarar vermemesi için atılan dikişin doğru bir düğümle bağlanması gerekmektedir. Veterinerlik sütür düğüm atma teknikleri alttaki şekilde sınıflandırılmıştır;

• Kare Düğüm
• Kayma Düğüm
• Yuvarlanmış Düğüm
• Cerrah Düğümü
• Gömülü Düğüm

En çok tercih edilen düğüm tekniklerini listeledik. Buradaki tüm teknikleri üzerine tıklayarak yazılı ve görsel anlatım vasıtasıyla inceleyebilirsiniz.

Şekil 13 – Sütür Düğüm Teknikleri – Kare Düğüm, Kayma Düğüm, Yuvarlanmış Düğüm, Cerrah Düğümü (3)

Kare Düğüm

Bu teknik en yaygın düğüm türüdür ve çoğu dikiş desenini sabitlemek için kullanılır.

Kayma Düğüm

Gerginliğinin zayıf olması dışında kare bir düğüm ile benzer özelliktedir. Bir iplik yukarıya doğru tutulur, sıkmak veya gevşetmek için kolayca kayabilen bir düğüm ile sütür atma sonuçlanır.

Yuvarlanmış Düğüm

Yuvarlanmış düğümde sıkça tercih edilen bir düğüm atma tekniğidir. Hızlı ve mukavemeti güçlü bir düğüm atma tekniğidir.

Cerrah Düğümü

Bu teknik doku üzerinde minimum doku travması yaratmaktadır. Cerrah düğümü asimetriktir, bu sebeple güvenliği sağlamak adına üstte bir kare düğüm bırakılır.

Gömülü Düğüm

Yüzeysel dokulara sürtünen düğümlerin sebep olabilecek tahrişi azaltma adına bir dizi subkütan veya derialtı sütürlerin de tercih edilmektedir.

Şekil 14 – Gömülü Düğüm Tekniği (3)

KAYNAKLAR

(1) Reproduced with permission from Stephen Baines, Vicky Lipscomb and Tim Hutchinson: BSAVA Canine and Feline Surgical Principles, 2012, originally illustrated by Samantha J Elmhurst.

(2) With permission from Baines S, Lipscomb V and Hutchinson T. (2012) Manual of Canine and Feline Surgical Principles, BSAVA Gloucester, p 289.

(3) veteriankey.com Suturing Techniques and Common Surgical Procedures, bağlantı

Boz Tıbbi olarak her sene olduğu gibi bu senede Almanya’nın Düsseldorf kentinde organize edilen Medica 2018 Tıp Dünyası Fuarı’na katılmanın heyecanını yaşadık. 12-15 Kasım 2018 tarihleri arasında düzenlenen Medica 2018 Tıp Dünyası Fuarı’nda yenilikçi bakış açımızın ürünü olan yüksek performanslı hemostatlarımız ve cerrahi dikiş ipliklerimiz ziyaretçilerimiz tarafından büyük bir ilgiyle karşılandı. Standımız bu yıl da çok geniş yelpazeli ürün çeşitliliği ile göz doldurdu. Ziyaretçilerinin çoğunluğunun ithalatçılar, mümessil firmalar, perakendeciler, hastaneler ve doktorların oluşturduğu fuarda, kalite ve ürün çeşitliliğine verilen önemin fiyatın önüne geçtiğini gördük.

Yaklaşık 155 ülkeden katılımcının yer aldığı Medica 2018, ürün ve hedef kitlemize uygunluğu yönüyle beklentilerimizi fazlasıyla karşılayan bir fuar oldu. Medica Tıp Dünyası Fuarı’nda bir yandan eski müşterilerimizi tekrar ağırlıyor olmanın mutluluğunu yaşarken bir yandan da yeni müşterilerimizle tanışıyor olmanın memnuniyetini yaşadık. Geçtiğimiz yıllara göre karşılaştırıldığında ziyaretçi sayısında ciddi bir artışın herhangi bir düşüşün yaşanmadığı fuarda önemli bir artış olduğunu gözlemledik.

Medica 2018’de ürünlerimize gösterilen ilgi, bizleri daha iyisini yapmak noktasında cesaretlendirmekle kalmadı aynı zamanda geleceğe dönük hedeflerimizin çıtasını da yüksek tuttu. Yenilikçi olma felsefemizden aldığımız ilhamla gelecek yıllarda da, Türkiye’de ve dünyada tıp dünyasının beğenisini kazanan birbirinden özel ürünlerle insanların hayatlarına dokunmaya devam edeceğiz.

Fuarda standımızı ziyaret eden değerli iş ortaklarımıza ve ziyaretçilerimize fuar heyecanlarını bizimle paylaştıkları için Boz Tıbbi ailesi çok teşekkür ederiz. Bizi ziyaret eden tüm misafirlerimizle tanıştığımız için çok mutluyuz. Ziyaretçilerimizle fuar ardından kısa sürede tekrar temas kurmaya, karşılıklı iş ilişkilerimizi geliştirmeye başladık.

Fuarın ardından merak ettiğiniz, eksik kaldığını düşündüğünüz bir şeyler varsa mutlaka bize iletiniz. Detaylı ayrıntı için bizimle irtibata geçmekten çekinmeyin. Müşteri temsilcilerimiz size yanıt vermekten memnuniyet duyacaktır.

Diş hekimliği topluluğunun önde gelen global ticaret fuarı olan Uluslararası Dişçilik Fuarı’nda yerimizi alıyoruz. Siz değerli müşterilerimizle IDS 2019 fuarında buluşuyoruz.

En son 2017 yılında Köln’de düzenlenen Uluslararası Dişçilik Fuarı 2 yılda bir organize edilmektedir. Uluslararası Dişçilik Fuarı’nın odak noktası, dijital üretim ve teşhis yöntemleri, uygulama ve laboratuvarlar için akıllı ağ çözümleri, diş hekimleri ve diş teknisyenleri için akıllı hizmetleridir. Ayrıca fuarda hasta bakımının ve ağız sağlığının dünya çapında daha fazla geliştirilmesi amaçlanmaktadır. 1500 firmanın katıldığı, 157 ülkeden 155.000 ağız ve diş sağlığı profesyonelinin ziyaret ettiği IDS fuarı bu özellikleriyle dünyanın en büyük dişçilik fuarı olarak görülmektedir.

IDS 2019 38. Uluslararası Dişçilik Fuarı

IDS 2019 fuarı ağız ve diş sağlığı üzerine çalışmalar yürüten her kurum ve şahıs için tecrübe edilecek bir çok etken sunuyor.  Ziyaretçiler, günlük uygulamalardan laboratuvar çalışmalarına kadar geleceğe odaklı birçok dişçilik enstürmanlarına erişmenin fırsatını da elde ediyor. Sergiler, seminerler, forumlar, ödül törenleri ve gösterilerin olduğu 5 günlük geniş bir organizasyon olma özelliğini de taşıyor.

Boz Tıbbi, diş dünyasının tüm paydaşlarıyla bir arada olmanın heyecanı ile IDS 2019 38. Uluslararası Dişçilik Fuarı’nda yerini alıyor. 12-16 Mart 2019 tarihleri arasında Almanya’nın Köln kenti Koelnmesse Fuar Merkezin’de düzenlenecek olan IDS 2019 38. Uluslararası Dişçilik Fuarı’nda 2.2 Hall, B-070 nolu stantta Boz Tıbbi olarak siz değerli iş ortaklarımızla görüşmek üzere hazır bulunacağız. Stantta ağız ve diş sağlığı sektörünün her türlü talep ve ihtiyaçlarına yönelik geliştirdiğimiz dental sütür ve hemostat ürünlerimizi tanıtacağız. Aynı zamanda standımızı ziyaret edecek olan misafirlerimize ürünlerimizi test etme imkanını da sunuyor olacağız. Ürünlerimiz hakkında detaylı bilgi almak ve ürünlerimizin kullanımını yakından görmek isterseniz, sektörün öncü markalarının bir arada olduğu bu organizasyonda sizleri de standımızda görmekten mutluluk duyacağız.

Randevu için alttaki butonu tıklayarak randevu takvimimizden size en uygun randevu tarihi ve saati seçebilirsiniz.

RANDEVU ALIN

Cerrahi ameliyat ipliği kullanımı için bilmeniz gereken metotlar altta bahsedildiği şekilde uygulanması sizlere bazı kolaylıklar sağlayacaktır. Öncelikle dikiş atmaktaki amaç hastanın fiziki bütünlüğünün ve vücut fonksiyonlarının eski haline getirilmesidir. Acil vakalarda sıkça karşılaşılan açık yara operasyonlarında çok dikkatli olmak gerekmektedir. Hasta acil servise geldiğinde ‘Hemen dikin’ diyebilir. Ancak acil doktoru her zaman duyguları ile değil aklı ile hareket etmelidir. Yara gerekli tıbbi işlemlerden geçtikten sonra steril bir ortamda dikiş işleminden geçmelidir. Sütür atma işleminden sonra herhangi bir dezenformasyon yaşanmaması adına bu hususlara mutlaka dikkat edilmelidir.

Sütür İğnesi Nasıl Tutulur?

İlk olarak sütür iğnesinin tutulma işlemlerini inceleyeceğiz. İğne tutucusu, kullanılacak iğnenin boyutuna ve kuvvetine uygun olarak dikkatlice seçilmelidir. İğne tutucusunun ucu eğilmiş ve aşınmış ise çenelerin iğne dönüşünde ve iğnenin tutulan gövdesinde hasara neden olabileceği için kullanılmamalıdır. İğne tutucu çenelerindeki nikler veya kusurlar iğneye zarar verir ve mukavemet kaybına neden olur. İğne tutucu çeneleri iğnenin altta resimde gösterildiği gibi arka üst gövdesine güvenli bir şekilde tutturulmalıdır. İğneler sadece iple birleştiği düzleştirilmiş alanın ortasında tutulmalıdır. Bağlantı alanında veya iğne ucunun yakınında tutulmamalıdır.

Cerrahi İğneler Nasıl Kullanılır?

1. İğnenin dokudan geçişini sağlamak için iğnenin eğriliğini takip eden yönde kuvvet uygulanmalıdır.
2. İhtiyaç duyulan boyutta iğne tercih edilmelidir. Belli bir doku ısırığı için çok küçük bir iğnenin kullanılması bükülmeye yol açabilir.
3. İğne dokuya yerleştirildikten sonra yeniden ayarlanması gerekiyorsa, iğne çıkarılmalı ve tekrar takılmalıdır. İğnenin dokuda bükülmemesi için hiçbir girişimde bulunulmamalıdır.
4. İğneler yaklaşık olarak açık dokunun her iki tarafına ayrı ayrı yerleştirilmelidir. İğne yarayı köprülemek için kullanılmamalıdır.

Emilebilir sütür sürekli doku desteği sağlanmak istenen bölgelerde tercih edilen cerrahi ameliyat iplikleridir. Emilmeyen sütürler kalıcı oldukları için uygulama yapılan cerrahi bölgeden dikişlerin sökme işlemi yapılmak zorundadır.

Emilmeyen sütürler çeşitli yapı özelliklerinde bulunabilirler. Multifilament, monofilament, doğal organik, naylon, paslanmaz çelik tel gibi bir çok çeşidi cerrahlar tarafından kullanılmaktadır. Doğal organik yapıda en çok tercih edilen emilmeyen sütür çeşidi ipektir. Multifilament yapıda olan ipek, eskiden beri çok kullanılan bir sütür materyalidir. İpek sütürün yönetimi kolaydır yani kolayca eğilip bükülür. Doku içinden geçişi çok iyidir. Düğüm güvenliği mükemmeldir. El ayası, ayak tabanı, mukozalar ve intertriginöz bölgelerde yumuşak, rahatsız etmeyen yapısı ile halen kullanılmaktadır. Ne kadar emilmediği varsayılsa da bir yıl içerisinde gerginliğinin yaklaşık %50’sini kaybeder.

Bir diğer multifilament sütür materyali polibutilat ile kaplanmış etilen terefitalat (polyester) yapısındadır. Polibutilat kaplama kayganlaştırıcı olup emilimi engellemekte ve reaksiyonu azaltmaktadır. Dermatolojik cerrahiden başka kardiyovasküler cerrahi, oftalmolojik ve sinir cerrahilerinde de kullanılmaktadır.

Yirminci yüzyılın ilk yarısının sonlarında sentetik materyaller geliştirilmiştir. Bunlarda birisi de naylondur. Monofilament yapıdaki naylon sütür dokuda minimal reaksiyon yaratır. Bir diğer monofilament emilmeyen sütür malzemesi de 1970’lerde geliştirilmiş olan polipropilendir. Polipropilen iplikler dokudan kolayca geçer, minimal reaksiyon oluşturur. Düğüm güvenliği ve dikiş esnasında yönetilmesi naylon materyaller gibidir. Mavi boyalı olduğu için kolay görünmesi avantajıdır.

Emilmeyen Sütür Kullanım Alanları

Emilmeyen sütür sahip olduğu çeşit zenginliği sebebiyle oldukça kullanışlıdır. Bu durum emilmeyen sütürün geniş bir kullanım alanına sahip olmasına neden olmaktadır. Günümüzde bir çok emilmeyen sütür çeşidi bulmak mümkündür. Multiflaman ve monoflaman olarak da bulunabilirler. Multiflaman birden çok iplik fiber dokusunun birbiriyle örgülü bir biçimde dokunmasıyla elde edilmektedir. Monoflaman sütürler ise tek bir sicimden oluşan sütürlerdir. Monoflaman ve Multiflaman sütür incelemelerimizi buradaki yazımızdan okuyabilirsiniz. Emilmeyen sütürlerin başlıca kullanım alanları alttaki gibidir;

• Kardiyovasküler cerrahi
• Deri kapamaları
• Oftalmik cerrahi
• Genel yumuşak doku yaklaştırma ve/veya bağlama
• Ortopedi
• Fıtık ameliyatları
• Nöroloji
• Plastik ve rekonstrüktif cerrahi
• Mikro cerrahi
• Gastrointestinal cerrahi
• Jinekoloji ve kadın doğum

Boz Tıbbi’nin Emilmeyen Sütürleri

Türkiye’nin ilk tıbbi sarf malzeme üreticisi olan Boz Tıbbi, 70 yıllık üretim tecrübesiyle günümüz teknoloji koşullarına uyum sağlayan tesislerinde gönül rahatlığıyla kullanılabilecek emilmeyen sütürler üretmektedir. Polyester, naylon, ipek, paslanmaz çelik tel, polipropilen, polimer, politetrafloraetilen olarak 10 farklı çeşitte emilmeyen sütür imal etmektedir. Alttaki tablodan Boz Tıbbi emilmeyen sütürlerini inceleyebilirsiniz;

Emilebilir sütür günümüzde sıkça tercih edilen, uygulandıktan sonra vücut tarafından hidroliz veya enzimatik yolla zamanla emilip kendi kendine yok olan cerrahi ameliyat iplikleridir. Emilebilir sütür sayesinde tekrar dikişlerin sökme işlemi yapılmaz. Emilebilir sütürler bu özellikleri sayesinde vücutta bir cisim kalıntısı bırakmaz.

Emilebilir sütürler içerisinde en sık kullanılanlardan biri glikolik asit polimeridir. Bunlar postoperatif 14. günde gerginliklerinin yaklaşık %65’ini korurlar. Subkütan yumuşak doku sütürasyonunda kullanılırlar. Poliglaktin yapısında olan multifilaman yapıda olup 14-21 gün kadar gerginliğini korur. Polidioksanon yapısında olanlar monofilaman olup düğüm güvenliği çok iyi olmasa da gerginlikleri çok uzun süre (60-90 gün kadar) devam eder. Uzun süre sütür gerginliğinin devam edilmesi istenen gergin yara kapatmalarında tercih edilir.

Emilebilir sütürlerin gelişmesi ve sağladığı imkanların artması vesilesiyle biyolojik orijinli katgüt günümüzde artık çok az kullanılmaktadır. Katgütler yerini daha az doku reaksiyonuna neden olan, gerginliği daha uzun süren, düğüm güvenilirliği daha yüksek ve kullanım kolaylığı daha fazla olan sentetik polimer yapılı sütür materyallerine bırakmıştır. Katgütler kullanımı azalmasına rağmen bazı cerrahi operasyonlarda kullanılmaya devam etmektedir.

Emilebilir Sütür Kullanım Alanları

Emilebilir sütür sahip olduğu özellikler dolayısıyla oldukça kullanışlıdır. Bu durum emilebilir sütürün geniş bir kullanım alanına sahip olmasına vesile olmaktadır. Günümüzde bir çok emilebilir sütür çeşidi bulmak mümkündür. Multiflaman ve monoflaman olarak da bulunabilirler. Multiflaman birden çok iplik fiber dokusunun birbiriyle örgülü bir biçimde dokunmasıyla elde edilmektedir. Monoflaman sütürler ise tek bir sicimden oluşan sütürlerdir. Monoflaman ve Multiflaman sütür incelemelerimizi buradaki yazımızdan okuyabilirsiniz. Emilebilir sütürlerin başlıca kullanım alanları alttaki gibidir;

• Jinekoloji
• Genel cerrahi
• Oftalmik cerrahi
• Üroloji
• Ortopedi
• Pediatrik cerrahide doku kapamaları
• Deri kapamaları
• Gastrointestinal cerrahi
• Ligatürler
• Ağız ve çene cerrahisi
• Veterinerlik
• Plastik cerrahi

Boz Tıbbi’nin Emilebilir Sütürleri

Türkiye’nin ilk tıbbi sarf malzeme üreticisi olan Boz Tıbbi, 70 yıllık üretim tecrübesiyle günümüz teknoloji koşullarına uyum sağlayan tesislerinde gönül rahatlığıyla kullanılabilecek emilebilir sütürler üretmektedir. Antibakteriyel, Multiflaman, monoflaman ve katgüt olarak 12 farklı çeşitte emilebilir sütür imal etmektedir. Alttaki tablodan Boz Tıbbi emilebilir sütürlerini inceleyebilirsiniz;