Yaralanmış veya insizyona uğramış dokuları / alanları bir araya gelmesini sağlamak için cerrahi operasyonlarda sütürler kullanılmaktadır. Günümüz teknoloji koşullarının sağladığı imkanlar dahilinde birçok çeşitte sütür ürünleri üretilmektedir. Bu sütürlerin her biri, birbirinden farklı cerrahi işlemlerde operasyonların mahiyetine göre tercih edilmektedir. Sütürlerin doku iyileşmesinde sağladığı destek veteriner cerrahisinde önemli bir yer almaktadır. Veteriner cerrahisinde kullanılan sütürlerin özelliklerini merak ediyorsanız burayı, dikiş tekniklerini incelemek içinse lütfen burayı tıklayınız. Sütür seçiminde yara / insizyon koşulları, ipliğin fiziksel, kimyasal ve biyolojik özellikleri göz önüne alınmalıdır. Bu yazımızda veteriner sütürlerini anlatacağız.

Veteriner cerrahisinde sütürleri 2 ayrı başlıkta ele alırız;

1. Emilebilir Sütürler

• Katgüt
• Poliglikolikasit (PGA)
• Polidioksanon (PDS)
• Poli Glikolid Kaprolakton (PGCL)

2. Emilmeyen Sütürler

• İpek
• Naylon
• Polipropilen (PP)
• Paslanmaz çelik tel
• Polyester (PET)

Emilebilir Veteriner Cerrahisi Sütürleri

Emilebilen sütürler implantasyondan sonraki 60. gün içinde gerilim kuvvetlerini kaybeden ipliklerdir. Bu sütürler vücudun savunma sistemi ile emilirler (1,2) ve hemen hemen hepsi kısmi doku reaksiyonuna neden olurlar (1). Oysa sentetik iplikler nonenzimatik hidroliz yoluyla yıkımlanırlar. Sentetik ipliklerin hidrolizinde, polimer yapı suyun direkt etkisiyle monomer yapıya ayrılır ve monomer yapı ise su ile karbondioksite metabolize olur. Bu özellikleri ile sentetik iplikler, enfeksiyon veya yangı varlığında emilme oranları belirgin olarak etkilenmez (2).

Katgüt

Sentetik sütürler çoğunlukla sıvı vaziyetteki reçinelerin polimerize edilmesiyle, natural ipliklerden olan ipek ipliğin eğirilerek, katgütlerin ise şerit vaziyete getirildikten sonra tabaklanıp bükülerek elde edilmektedir (1,2,3). Katgüt, koyun bağırsağının submukozasından veya sığır bağırsağın serozasından elde dilen, doğal emilen multiflament bir dikiş ipliğidir (2,5,6,7,11,12,3). Bağırsak olarak jejenum ve ileum kullanılmaktadır (7). Günümüzde sentetik ipliklerin gelişmesine rağmen, veteriner cerrahide en yaygın olarak kullanılan dikiş ipliğidir (6). Dokulara implante edildikten sonra enzimatik yolla yıkımlanarak fagositoz yolu ile absorbe edilirler ve daima yangısal reaksiyona neden olurlar (2,6,8). Katgütün kedilerde köpeklerden daha şiddetli doku reaksiyonuna neden olduğu bildirilmektedir (1). Normal katgüt dokuya uygulandıktan sonraki 1. günde gerilim direncinin %50’sini, 3 ila 7 gün içinde (6) gerilim direncinin tamamını kaybeder ve 10 (1) -14 gün içinde tamamen emilir. (9) Normal katgütün hem direncini artırmak, hem de yıkımlanma süresini uzatarak dokularda neden olduğu reaksiyonu azaltmak için, kromik tuzlarla işlenerek krome katgüt üretilmiştir (2,3,6,7,9,10). Kromik tuzlarla yapılan işlem sonunda katgütün intermoleküler bağları artarak daha iyi bir direnç kazanır (6). Krome katgüt ise implantasyondan sonraki 21-28. günde gerilim dirençlerini tamamen kaybederler (2). Tamamen emilmesi oldukça değişken olup 20-40 gün arasında değişir. Katgütler, enfeksiyon varlığında (1,2,6), kan akımının çok olduğu dokular (1,6) ile pankreas ve bağırsak enzimleri (1) gibi organ enzimlerinin bulunduğu ortamlarda emilmesinin daha hızlı olduğu bildirilmektedir (6). Ayrıca katgütler kapillar özelliğe sahiptir. Buna rağmen gastrointestinal ve ürogenital sistemde, paranşimatöz organlarda (11), damar ligatürlerinde, kas ve fasia dikişlerinde (3) kullanılmaktadır. Katgütün deri ve sinir dokusunda kullanımı kontraendikedir (11). Hidrofobik özelliğinden dolayı su emdiği için düğümü gevşemeye meyillidir (1,2,6). Bu nedenle 3 veya daha fazla düğüm atılmalı (1,11) ve düğüm sonunda ipliği keserken diğer ipliklerden biraz daha uzun kesilmesi gerekir (1,6). Sert yapısının yumuşaması için bazı firmalar %85’lik alkol içinde paketleyerek piyasaya sunmuşlardır (6,10).

Poliglikolikasit (PGA)

Polimerize hidroksiasetik asitten yapılmış, multiflament ve örgülü sentetik polyester bir dikiş materyalidir (1,2,11). Poliglikolik asit sütürler , kullanımının kolaylaştırılması ve dokulardan daha kolay geçmesi için polikaprolat ile kaplanmıştır (1,2), fakat düğüm güvenliği azalmıştır. Katgüte göre; gerilim direnci ve düğüm tutma özelliği daha iyi, rezorbe olma süresi daha uzun ve dokularda oluşturduğu reaksiyon oldukça azdır (1,2,9). Fakat gerilim kuvveti diğer emilen sentetik ipliklerden daha azdır. Ağız boşluğunda ve enfekte idrar varlığında (alkali pH’dan dolayı) kullanılması ipliğin yıkımlanma oranını artırdığından dolayı uygun değildir (2). İmplantasyondan sonraki 7. günde gerilim kuvvetinin % 33 (15) -% 40’ını (9,10), 14. günde % 65 (10) – % 80’ini (1,9,11), 28. günde ise % 95’ini kaybeder ve 90-120 gün içinde hidroliz yoluyla tamamen rezorbe olur (1,9,10,11). Poliglikolik asit özellikle bağırsak anastomozlarında, sezaryen operasyonlarında, fıtık onarımlarında ve uzun süre destek gerektirmeyen dokularda kullanılması uygundur (2).

Polidioksanon (PDS)

Paradioksanon polimerinden yapılmış (2,13) monoflament emilen sentetik bir dikiş ipliğidir (2,6,11). PDS diğer sentetik emilen ipliklere göre çok daha kuvvetli ve dokulardan daha yavaş emilir. Bu yüzden dokularda çok az reaksiyona neden olur. Kontamine ve enfeksiyon riski bulunan yaralarda kullanılabilir (6,10). PDS, köpeklerde sidik kesesinde steril ve enfekte idrar varlığında başarıyla kullanılmıştır (1). Polidioksanon sert olduğu için manipülasyonu zordur (1,5,10,11), düğüm güvenliği zayıftır (1,9,10). İmplantasyondan sonraki 14. günde gerilim kuvvetinin % 26’ sını, 28. günde % 50’ sini 59. günde ise gerilim kuvvetinin % 86’ sını kaybeder ve implantasyondan 180 gün sonra tamamen emilir (1,9).

Poli Glikolid Kaprolakton (PGCL)

Poli Glikolid Kaprolakton (PGCL), epsilon kaprolakton ve glikolid ko-polimerinden yapılmış monoflament emilen bir dikiş ipliğidir (2) . Monoflament yapıda olmasına karşın, ele gelmesi, bükülebilirliği ve düğüm güvenliği iyidir (1,2,10,14). Dokularda minimal reaksiyona neden olur (3,14,15). Dokulardan kolay geçiş özelliğine sahiptir ve kapillaritesi yoktur (2). Başlangıçta katgütten daha sağlamdır. Fakat dokuya implante edildikten sonra hızla gerilim kuvveti azalır. İmplantasyondan sonraki 14. günde gerilim kuvveti katgüt ve krome katgütte eşit veya fazladır (12). İmplantasyondan sonraki 7. günde boyasız formu gerilim kuvvetinin % 40 ila 50 ‘sini, 14. günde % 70 ila 80’ini kaybeder ve yaklaşık 90 ila 120 gün içinde tamamen emilir (10). Kedilerde linea alba (2), deri altı (12) ve yumuşak dokuların kapatılmasında ve çeşitli ligatür uygulamalarında kullanılması tavsiye edilmektedir (2,12).

Emilmeyen Veteriner Cerrahisi Sütürleri

Emilmeyen dikiş iplikleri, implantasyondan sonra gerilim kuvvetlerini 60 günden daha uzun bir süre muhafaza ederler (18,36,37) ve önemli ölçüde yıkımlanmazlar (2). Fakat emilmeyen ipliklerden ipek ve multiflament naylon iplik implantasyondan sonra gerilim kuvvetlerinin büyük bir kısmını 4-6 hafta içinde kaybederler (4). Emilmeyen iplikler özellikle uzun süre destek gerektiren yaralarda kullanılırlar. Doğal emilmeyen iplikler önemli ölçüde doku reaksiyonu oluşturma yönünde eğilim gösterirken, sentetik olanlarda doku reaksiyonu daha az şekillenmektedir. Veteriner hekimlikte yaygın olarak kullanılan emilmeyen dikiş materyalleri;

İpek (Silk)

İpek böceğinin larvalarından üretilen bu iplik, protein fiberlerden oluşmuştur ve örgülü bir yapısı vardır (9,11,13). İpek ipliğin orijinal rengi beyazdır. Fakat operasyon sırasında rahatlıkla görülebilmesi için siyah veya yeşil renge boyanmıştır (6). Şiddetli doku reaksiyonuna neden olan (2,9,15) ipek iplik, multiflament yapısından dolayı önemli ölçüde kapillar özelliğe sahiptir (2,9,11). Fakat kapillar özelliğini azaltmak için ipek iplik bal mumu veya silikon ile kaplanmıştır (5). Bununla birlikte kapillar özellik taşımasından dolayı enfekte yaralarda (1,6,9,11) ve epitel ile kaplı içi boşluklu organlarda kullanılmamalıdır (1). Sentetik iplilikler mükemmel biyolojik özelliklere sahip olmasına rağmen ipek iplik veteriner hekimlikte manipülasyonunun ve düğüm tutma kabiliyetinin iyi olması (2,6,11) nedeniyle popülerdir (6). Fakat günümüzde kullanılan iplikler içinde gerilim direnci en zayıf olan ipliktir (9). Emilmeyen iplik olarak sınıflandırılmasına rağmen, implantasyondan sonraki 1 yıl içinde gerilim kuvvetinin % 50’sini kaybederek (2) yaklaşık 2 yılı aşan bir sürede tamamen emilir (1,2,10). Gastrointestinal sistemde kullanıldığında ülserlere ayrıca üriner sistem ve safra kanallarında kullanıldığında ise taş oluşumuna neden olabileceği bildirilmektedir (2).

Naylon

Naylon iplikler heksametilendiamin ve adipik asitin amin içeren termoplast deriveleridir. Monoflament ve multiflament formları mevcuttur (1,2). En yaygın kullanılan monoflament formudur (6). Monoflament olanlar dokulara implante edildiğinde gerilim kuvvetini 2 – 3 yıl, multiflament olanlar ise 6 ay içinde kaybederler (10). Naylon iplik mükemmel bir elastikiyet özelliğine sahiptir (9). Monoflament olanların ele gelmesi zordur ve düğüm tutma güvenliği zayıftır (1,10). Ayrıca ince olanlar dokuları kesebilir (10). Multiflament yapıda olanlar ele kolay gelir, fakat kapillar özellikleri vardır (1) ve dokularda daha fazla reaksiyona neden olurlar (10). Enfeksiyon varlığında monoflament naylon iplik rahatlıkla kullanılabilir (6). Seroza ve sinoviyal boşluklarda kullanıldığında doku içinde kalan ipliğin ucu irritasyona neden olabilmektedir (1).

Polyester (PET)

Polietilen terefatalattan yapılmıştır. İpek ve katgütten daha sağlamdır (2), fakat düğüm tutması zayıftır (1). Polyester, dokulardan geçerken travmaya neden olur (10). Travmanın derecesini azaltmak ve manipülasyonunu kolaylaştırmak için polyester sütürler polibutilat ile kaplanmıştır (2).

Polipropilen (PP)

Polipropilen stereoizomerinden yapılmış monoflament sentetik emilmeyen bir ipliktir (2,10). Gerilim kuvveti, diğer sentetik emilmeyen ipliklerden daha düşüktür (4). Ele gelmesi ve düğüm güvenliği düşük hafızası ise yüksektir (21,27,28,39)(1,2,9,11). Düğümün açılmaması için daha fazla düğüm atılması ve atılan düğümün termokoter ile eritilmesi gerekir. Düşük sürtünme katsayısına sahip olduğu için dokulardan daha kolay bir geçiş yapar (10). Bu iplik plastikiyet özelliğine sahiptir (1,10). Damar cerrahisinde yaygın olarak kullanılmaktadır (1).

Paslanmaz Çelik Tel

Molibden, nikel ve krom alaşımıdır (10). Biyolojik olarak inert bir maddedir (2,15). Mono ve multiflament formları vardır (6,11). Bütün dikiş ipliklerinden daha sağlamdır (5,6,11). Kapillar özelliği yoktur (1). Başta ortopedik cerrahi olmak üzere (2) tendo ve ligament onarımında da kullanılmaktadır (1). Ayrıca kontamine ve enfekte yaralarda da kullanılmaktadır (10). Manipülasyonu zordur (6,11) ve manipülasyonu sırasında operatörün eldivenini delebilir (6). Ayrıca dokuları kesme eğilimi vardır (1,2,6,11) ve fazla büküldüğü zaman ise kırılabilir (1). Elastik değildir ve düğüm atılması zordur (11). Veteriner hekimlikte nadiren kullanılır (6).

KAYNAKLAR

(1) Niles J, Williams J (1999): Suture Materials and Patterns, In Practice, 21:308-20

(2) Tan R, Bell R, Dowling B, Dart A (2003) Suture Materials; Composition and Applications in Veterinary Wound Repair, Aust Vet J, 81(3):140-45

(3) Hickman J, Houlton JEF, Edwards B (1995): An Atlas of Vet Surg, 3 nd Ed, Blackwell Science, Cambridge

(4) Smeak, DD (1990): Selection and Use of Currently Available Suture Material, (in) Current Techniques in Small Animal Surgery, MJ Bojrab (Editor), chapter 3, 3^nd Ed, Lea & Febiger, Philadelphia

(5) Stashak, TS (1991): Equine Wound Management, Lea & Febiger, Malvern, Pennsylvania

(6) Turner AS, McWraıth CW (1995): Techniques in Large Animal Surgery 2nd Ed, Lea & Febiger, Philadelphia

(7) Chu, CC  (2001): Textile-Based Biomaterials for Surgical Aplications. (in) Polymeric Biomaterials Second Edition Revised and Expanded, S. Dumitriu, (Editör) Chapter 19, Marcel Dekker, New York.

(8) Sherbeeny, AM (2004): Needdles, Sutures and Knots Part III: Spesific Suture Materials, ASJOG, 1:167-70

(9) Moy RL, Lee A, Zalka A (1991): Commonly Used Suture Materials in Skin Surgery, Am Fam Physician, 44(6):2123-8

(10) Terhune, M (2002): Materials for wound closure, http://www.emedicine.com

(11) Knecht CD, Allen AR, Willıams DJ, Jonhson (1987): Fundamental Techniques in Vet Surg, 3nd Ed, WB Saunder Company, Philadelphia

(12) Henderson, RA (2005). The Veterinarian’s Suture Guide http://www.vetmed.auburn.edu

(13) Mc Ilwraith CW, Turner AS (1987): Equine Surgert Advanced Techniques, Lea& Febiger, Malvern, Pennsylvania

(14) Sylvestre A, Wilson J, Hare J (2002): A Comparison of 2 Different Suture Patterns for Skin Closure of Canine Ovariohysterectomy, Can Vet J, 43:699–702

(15) Greenwald D, Albear P, Gotlieb L (1994): Mechanical Comparison of 10 Suture Materials Before and After in Vivo İncubation, J Surg Res, 56: 372-7

Sütürler yaralanmış veya insizyona uğramış dokuları bir araya getirmek ve ligatür uygulamaları için veteriner cerrahisinde kullanılmaktadır. Günümüzde teknoloji ve bilimin getirdiği imkanlar sayesinde birden fazla çeşitte sütür materyali bulunmaktadır ve her bir farklı sütürün kendine ait bir takım kullanım ve uygulama özellikleri bulunmaktadır. Dikiş materyallerinin yara ve doku iyileşme sürecinde sağladığı destek veteriner cerrahisinde önemli bir yeri vardır. Veteriner cerrahisinde kullanılan sütür dikiş teknikleri için lütfen burayı tıklayınız. Sütür seçiminde yara / insizyon koşulları, ipliğin fiziksel, kimyasal ve biyolojik özellikleri göz önüne alınmalıdır. Bu yazımızda veteriner sütürlerinin özelliklerini anlatacağız.

Veteriner Cerrahisi Dikiş Materyallerinin Özellikleri Nelerdir

Cerrahi operasyon esnasında veya travmatik olarak şekillenen yaralarda, doku kenarlarının bir araya getirilmesi adına uygulanan şirurjikal işleme dikiş atma veya sütür atma denilmektedir (1). Sütür ipliklerinin, doku onarımı ve yara iyileşmesine destek sağlaması nedeniyle veteriner cerrahisinde önemli bir yeri vardır. Veteriner cerrahi operasyonlarında sütürler genellikle deri, fasia, kas gibi dokuların / yaraların kapatılmasında, sindirim ve üro-genital sistem cerrahisinde, kanama durdurma işlemlerinde ve kalp damar cerrahisinde tercih edilmektedir (2).

Veteriner Cerrahisi Sütür Özellikleri

Üretim Şekli : Sentetik sütürler çoğunlukla sıvı vaziyetteki reçinelerin polimerize edilmesiyle, natural ipliklerden olan ipek ipliğin eğirilerek, katgütlerin ise şerit vaziyete getirildikten sonra tabaklanıp bükülerek elde edilmektedir (3).

Elastikiyet : Sütürün asılmak ve çekmek suretiyle uzayabilmesini, serbest bırakıldığında eski uzunluğuna gelmesini, özetle esnekliğini ifade etmektedir. Elastikiyet sütürlerde aranan ve arzu edilen bir özelliktir. Bu elastikiyet mukavemeti de temsil etmektedir. Sütürün esneme esnasında dayanabileceği gücü de mukavemet ile tanımlanmıştır. İplik yaraya implante edildikten sonra dokuda gelişmesi muhtemel ödem sonucu dokuların boğulmaması, kesilmemesi ve bunlarla birlikte ödemin rezorbsiyonundan sonra dokunun retrakte olması ile sütürün kısalarak doku dudaklarını uygun şekil ve pozisyonda bir arada tutunmasını sürdürmesi gerekmektedir (4,5).

Plastikiyet : Sütür materyalinin çekme ve asılma vesilesiyle uzayabilmesini ancak uzadığı haliyle kalmasını ifade etmektedir. Özetle sütür uzar ve eski vaziyetine geri dönmez. Bu tür iplikler dokuya implante edildikten sonra yara üzerinde gelişen ödem neticesi iplik dokuları kesmeden ve boğmadan uzayarak doku dolaşımını engellemez. Ancak ödemin rezorbsiyonunun ardından dokunun retrakte olması ile uzamın olan sütür, doku dudaklarını uygun bir halde bir arada tutamaz. Bir çok sütür elastik özelliğindeyken bazı ipliklerde plastikiyet vasfına sahiptir (4,5).

Sürtünme Yüzeyi : Sütürlerin yüzeyi düzgün ve prüzsüz olması gerekmektedir. Fakat çok parlak ve kaygan yüzeye sahip olan sütürler iyi düğüm tutmamaları sebebiyle pek fazla tercih edilmemektedir (5). Sütür ipliklerinin yüzeyleri prüzlü olması düğüm güvenliği açısından arzu edilen bir niteliktir. Bu şekilde olan ipliklerin dezavantajları ise doku içlerinden geçişi sırasında travmaya ve damar yüzeyini çizerek trombozise sebep olmalarıdır. Bu tür dezavantajlar sütürün silikon vb. maddeler vasıtasıyla kaplanarak sürtünme yüzeylerinin minimuma indirilmesi ile azaltılır. Multifilament (Örgülü) sütürler Monofilament (Şerit/Örgüsüz) sütürlere göre daha fazla sürtünme yüzeyine sahiptir. Multifilament iplikler dokulardan geçerken daha fazla travmaya sebep olurlar (6).

Hafıza : Sütürün kolay şekilde değiştirmemesini ifade etmektedir. Yüksek hafızaya sahip sütürler paketinden çıkarılıp açıldıktan sonra (5,6), manipülasyon esnasında ve sonrasında (7) daima paketlendikleri forma dönme eğiliminde olan sütürlerdir (4,5).

Gerilim Kuvveti : İpliğin mukavemetini kopma kuvvetini ifade etmektedir (4,5,8). Sütürün gerilimi implantasyonun ardından azalmaya başlar. Gerilim kuvveti sütürün çapı ile ilgilidir ve sütürün çapı büyüdükçe gerilim kuvveti de artmaktadır. Sütürün en zayıf noktası düğümdür. Bu sebeple gerilim kuvveti iplikler düğümlenmiş olarak ölçülür (9). Düğümlenen sütür, düğümlenmemiş sütürün 3/2 kuvvetine sahiptir (5). Her atılan ilave düğüm, ipliğin gerilim mukavemetini %30-%40 oranında azaltır ve dokuda daha fazla yabancı nesne kalmasına sebep olur (6). Gerilim direnci özellikle, linea alba gibi gergin alanlarda önem taşır (9). Greenwald (10) aynı kalınlıktaki 10 farklı sütürün 6 haftalık invivo inkübasyon öncesi ve sonrası gerilim kuvvetlerini inceledikleri araştırmaya ait neticeler Tablo 1’de sunulmuştur.

Kullanım Özelliği : Kapsamlı bir vaziyette kullanım kalitesini ifade etmektedir. Sütürün ele gelmesi, sürtünme katsayısı, düğüm güvenliği, hafızası gibi fiziksel niteliklerinin tümü tarafından etkilenir (11).

Kapillarite : Cerrahi ipliğin sıvıyı emmesi ve emdiği sıvıyı sütür boyunca iletmesini ifade etmektedir (4). Kapillarite niteliğine sahip sütürler tıpkı bir fitil gibi (8,12) implante edildiği alandaki serum ve bakterileri abzorbe ederek sütür boyunca taşırlar (5,8,12). Çoğunlukla multifilament sütürlerin kapillaritesi, monofilament sütürlerden daha yüksektir (4,5,12). Özellikle deride tercih edilen kapillar niteliğe sahip sütürler dış ortam ile iç ortam arasında mikroorganizmaların geçişine izin vermekte ve kontaminasyona sebep olmaktadır. Cerrahi ipliklerinin kapillarite özellikleri silikon, teflon veya resin gibi maddelerle kaplanarak minimize edilmektedir (13).

Boyutu : Cerrahi sütür boyutları Amerikan Farmakopesinde “USP” olarak, Avrupa Farmakopesinde ise “EP” olarak sınıflandırılmaktadır. Avrupa kodeksinde metrik sistem kullanılmaktadır (5,11,12). Cerrahi ameliyat iplik boyutları günümüzde en çok USP sınıflandırmasına göre ele alınmaktadır. USP sınıflandırılması ipliğin çapı, düğüm güvenliği ve gerilime göre yapılmaktadır. Ayrıca ipliğin doğal veya sentetik olması ve emilip emilmemesine bağlı olarak da bu sınıflandırma değişmektedir. EP sınıflandırılmasında ise ipliğin, milimetre kalınlığı ölçüt olarak ele alınır. EP kodları 0,1 ile 20 arasında değişmektedir. Kod numarasının 10’a bölünmesi ile minimum çapı milimetrik olarak öğrenilebilir (11).

Doku Reaksiyonu : Tüm dikiş ürünleri dokular için birer yabancı maddedir ve direk doku reaksiyonuna sebep olurlar (8,15). Bu reaksiyon sütürün miktarı, tipi ve konfigürasyonuna bağlı olarak implantasyonun ardından 2-7 gün içinde zirve noktaya ulaşır (4). Histolojik olarak dikişlere karşı gelişen reaksiyon implantasyonun 1-4. günleri arasında polimorfnüklear lökosit, 4-7. günleri arasında makrofaj ve fibroblast infiltrasyonu, 7. günden sonra ise kronik yangısal reaksiyon ve fibröz doku oluşumunu meydana getirir (15). Bu sırada 28. günde emilmeyen sütürlerin etrafında fibroz kapsül oluşumu gözlemlenirken (6,15), emilen sütürlerde yangısal reaksiyon ipliklerin tamamen emilmesine dek devam eder (15).

Dokuda önemli yangısal reaksiyon şekillenmesi, yaranın enfeksiyona karşı direncini azaltır ve yara iyileşmesinin başlamasını geciktirir (5). Aşırı doku reaksiyonlarına sebep olan sütürler aşırı skar gelişmesine bağlı olarak fonksiyonel (damar onarımı ve üreteal anastomozlar) veya kozmetik sorunlara (deri) sebep olur (12). Doku reaksiyonu; doğal ipliklerde sentetiklere göre, barsak ve sidik kesesi gibi organlarda kas ve fasiaya göre daha fazladır (6). Multifilament sütürler, kapillar özelliklerinden ötürü, monoıfilament sütürlerden daha fazla doku reaksiyonuna sebep olurlar ve enfeksiyon risklerini artırırlar (6,15).

Ratlarda yapılan bir çalışmada deri ensizyonları krome katgüt, poliglikolik, ipek ve polipropilen ile kapatılmış çalışmanın erken döneminde oluşan en fazla yangı reaksiyonunun sırasıyla katgüt, ipek, polipropilen ve poliglikolik asit olarak belirlenmiştir (16). Kirpensteijn ve arkadaşları köpeklerin deri ensizyonlarını poliglaktin ve poliglekapran ile kapattıkları çalışmalarında; yara iyileşmesinin ilk evrelerinde poliglekapron’un proliglaktin ile kapatılan olgulardan daha az doku reaksiyonuna sebep olduğunu, insizyon iyileşmesinin sonraki evrelerinde ise iki grup arasında doku reaksiyonu açısından fark bulunmadığını tespit etmişlerdir (17).

Fiziksel Konfigürasyon: Sütürün monofilament veya multifilament olduğunu tanımlamaktadır (4). Multifilament yapıdaki sütürler birçok iplik telinin örülmesi veya bükülmesinden oluşurken, mono filament yapıdaki sütürler tek bir iplik telinden oluşmaktadır (12). Multifilament yapıdaki sütürlerin iplik telleri arasında bakteriler girerek, makrofajlar tarafından fagosite edilmekten korunurlar (6,15). Multifilament sütürler, doku sıvılarını emerek şişebilirler ve bu sebeple düğümlerinin kolayca açılmasına neden olabilir. Bu özellikleri nedeniyle multifilament iplikler daha fazla doku reaksiyonuna sebep olurlar (18).

KAYNAKLAR

(1) Samsar E, Akın F, Anteplioğlu H. (1996) Klinik Tanı Yöntemleri ve Genel Cerrahi. “6.Baskı” Tamer Matbaacılık. Ankara

(2) Tan R, Bell R, Dowling B, Dart A (2003) Suture Materials; Composition and Applications in Veterinary Wound Repair, Aust Vet J, 81(3):140-45

(3) Katz AR, Mukherjee DP, Kaganov AL, Gordon S (1985) A New Synthetic Monofilament YYÜ Vet Fak Derg, 2006, 17 (1-2):37-44
Absorbable Suture Made From Polytrimethlyene Carbonate. Surg Gynecol Obstet, 161(3): 213-22

(4) Moy RL, Lee A, Zalka A (1991): Commonly Used Suture Materials in Skin Surgery, Am Fam Physician, 44(6):2123-8

(5) Terhune, M (2002): Materials for wound closure, http://www.emedicine.com

(6) Monnet, E (2002): New Suture Materials Offer More Options for Wound Closures, The Newsmagazine of Veterinery Medicine, Oct, 1

(7) Leapar ,DJ (2001): Wound closure, EWMA, 1(2):19-24

(8) Niles J, Williams J (1999): Suture Materials and Patterns, In Practice, 21:308-20

(9) Taylor B, Bayat A (2003 ): Basic Plastic Surgery Techniques and Principles: Choosing the Right Suture Material, Student B.M.J., 11:140-41

(10) Greenwald D, Albear P, Gotlieb L (1994): Mechanical Comparison of 10 Suture Materials Before and After in Vivo İncubation, J Surg Res, 56: 372-77

(11) Henderson, RA (2005): The Veterinarian’s Suture Guide http://www.vetmed.auburn.edu

(12) Smeak, DD (1990): Selection and Use of Currently Available Suture Material, (in) Current Techniques in Small Animal Surgery, MJ Bojrab (Editor), chapter 3, 3^nd Ed, Lea & Febiger , Philadelphia

(13) Katz AR, Mukherjee DP, Kaganov AL, Gordon S (1985): A New Synthetic Monofilament Absorbable Suture Made From Polytrimethlyene Carbonate Surg Gynecol Obstet, 161(3): 213-22

(14) Chu, CC (2001): Textile-Based Biomaterials for Surgical Aplications. (in) Polymeric Biomaterials Second Edition Revised and Expanded, S. Dumitriu, (Editör) Chapter 19, Marcel Dekker, New York.

(15) Sherbeeny, AM (2004): Needdles, Sutures and Knots Part III: Spesific Suture Materials, ASJOG, 1:167- 70

(16) Yaltirik M, Dedeoğlu K, Bilgic B, Koray M, Ersev H, Dulger O, Soley S (2003): Comparison of Four Different Suture in Soft Tissues of Rats, Oral Diseases, 9, 284-286.

(17) Kirpensteijn J, Maarschalkerweerd RJ, Koeman JP, Kooistra HS, Sluijs FJ (1997): Comparison of Two Suture Materials for Intradermal Skin Closure in Dog, Vet.Q.,19(1):20-22

(18) Parell, GJ 2003): Comparison of Absorbable with Nonabsorbable Sutures in Closure of Facial Skin Wounds, Arch Facial Plast Surg, 5, 6, 488-490

Veteriner hekimler için travmatik cerrahi uygulamalarda doğru malzeme seçimi ve doğru dikiş yöntemi oldukça önemlidir. İnsanlarda olduğu gibi hayvan anatomisinde de sütür atma vazgeçilmez ve sıklıkla kullanılan bir cerrahi işlemdir. Veteriner hekimler yaraların durumuna göre özel dikiş atma teknikleri uygulamaktadır. Cerrahi işlemi uygulayacak kişilerin yaranın doğru bir şekilde kapanmasını sağlamak adına birbirinden farklı özelliklerde olan sütürlerin iğnesinin, ipliğinin, düğümlerinin, mukavemetinin, kullanım şeklinin neler olduğunun farkında olmalıdır. Veteriner dikiş tekniklerinden önce veteriner sütür çeşitlerini, malzemelerini ve özelliklerini öğrenmek için lütfen burayı tıklayınız.

Veteriner Sütürü Dikiş Teknikleri

Çok çeşitli dikiş teknikleri bulunmaktadır. Her bir dikiş tekniği yaranın şekli ve derinliği gibi bir çok etkene bağlı olarak değişmektedir. Dikiş atmadaki en önemli amaç yaralı alanın minimum doku reaksiyonu ile hızla iyileşmesini sağlamaktır. Dikiş seçimi sütür atmadan önce yaranın veya insizyonun tatmin edici bir şekilde ve zamanda iyileşmesi için çok kritiktir. Veterinerlik dikiş atma sütür teknikleri alttaki şekilde sınıflandırılmıştır;

• Basit Sütür
• Çapraz Sütür
• Yatay Mattress Sütür
• Dikey Mattress Sütür
• Halsted Sütür
• Lembert Sütür
• Gambee Sütür
• Devamlı Sütür
• Derialtı Sütür
• Ford Kilitleme Sütür
• Çanta Halka Sütür
• Çin Parmak Tuzağı Sütür

En çok tercih edilen dikiş tekniklerini listeledik. Buradaki tüm teknikleri üzerine tıklayarak yazılı ve görsel anlatım vasıtasıyla inceleyebilirsiniz.

Basit Sütür

Basit sütür de dikiş sağdan sola yatay olarak yerleştirilmektedir. Sol elini kullanan cerrahi hekimler ters yönde çalışmalıdır. İğne portegü vasıtasıyla tutularak doku kenarından 2-5 mm uzaklıkta yaranın karşı tarafına doğru sokarak deri üzerine çıkarılıp birleştirilir.

Şekil 1 – Basit Sütür Tekniği (1)

Çapraz Sütür

Düğüm ile bağlanan iki bağlantılı basit sütür tarafından oluşturulan ve hekimler tarafından sıklıkla tercih edilen bir yöntemdir. Dokuların daha sıkı kavuşmasını sağlaması en önemli avantajıdır. ilk adımı basit sütür gibi dokunun 2-5 mm kadar kenarından kesiğin karşısına deri altından girip üstünden çıkılır. Ardından çıkış yapılan yerden ilk iğnenin atıldığı dokunun çaprazına şekilde geçiş yapılıp tekrar deri altından karşı dokuya geçiş yapılır ve düğüm atılır.

Şekil 2 – Çapraz Sütür Tekniği (1)

Yatay Mattress Sütür

Bu teknikte insizyon bölgesinden yaklaşık 2-5 mm mesafe kenarından deri altına inilerek karşı yanağın deri altından deri dışına yatay şekilde çıkılarak düğüm atılır. Bu tekniğin uygulandığı bölgede basınç geniş alana uygulanır, doku kenarlarından yırtılma olasılığını azaltmaktadır.

Şekil 3 – Yatay Mattress Sütür Tekniği (1)

Dikey Mattress Sütür

İğne tutucular ile iğne insizyonun karşı tarafına 8-100 mm uzağına deri altından geçirilir ve ardından düğüm atılır. Bu teknik gerginlik anlamında yatay mattress sütür tekniğinden daha güçlüdür.

Şekil 4 – Dikey Mattress Sütür Tekniği (1)

Halsted Sütür

Bu teknik esasen dikey bir sütür atma tekniğiyle benzerdir. Ancak sütür düğüm atılmadan önce insizyon bölgesine paralel bir şekilde atılır. Halsted sütür yaranın kenarlarının ters döndürüldüğü kesintili bir desen gibi görünmektedir.

Şekil 5 – Halsted Sütür Tekniği (1)

Lembert Sütür

Matress sütüre benzeyen ve içi boş organları onarmak için tercih edilen bir tekniktir. Ancak tutunma tabakası submukoza olduğundan sütür lümene girmeyecek şekilde ayarlanmalı ve çok fazla sıkılmamalıdır. Düğümden önce çok sıkılması durumunda yaralı dokunun tersine dönmesine sebep olabilir.

Şekil 6 – Lembert Sütür Tekniği (1)

Gambee Sütür

Bağırsak onarımında genellikle tercih edilen bir tekniktir. Sütürün kullanım amacı mukozanın eversiyonunu ve bağırsak içeriğinin serozal yüzeye fitillenmesini azaltmaktır.

Şekil 7 – Gambee Sütür Tekniği (1)

Devamlı Sütür

İnsizyon bölgesi eğer uzun ise devamlı sütür tekniği kullanılmaktadır. Bu teknik vasıtasıyla her sütür attıktan sonra düğüm atarak zaman kaybetmek yerine uzun insizyon alanının kısa zamanda dikilmesi amaçlanır. Aynı zamanda sütürün gerginlik kuvvetinin doku etrafında daha eşit bir şekilde dağılmasını sağlar. Devamlı sütür atma tekniğinin dezavantajı döngülerden birinin gevşemesi veya kopması durumunda devamını takip eden iplikte çözülmeye sebep olabilir.

Şekil 8 – Devamlı Sütür Tekniği (1)

Derialtı Sütür

Cildin altına basit ve sürekli bir desen halinde uygulanmaktadır. İğnenin giriş şekli yatay veya dikey halde olabilir. Uygulama şekli nedeniyle bu tekniğe gömülü sütür de denilmektedir. Bu teknik deri üzerinde dikiş izi bırakmamak ve skarlaşmayı azaltmak amacıyla kullanılmaktadır.

Şekil 9 – Derialtı Sütür Tekniği (1)

Ford Kilitleme Sütür

Kilitleme tarzıyla atılan bu tür dikişlerde diğer sütür tekniklerine göre daha fazla dikiş malzemesi kullanılır. Kilitleme tekniği sütürün hastanın müdahalesi veya dış müdahalelere karşı çok daha kuvvetli olmasını sağlamaktadır. Dış müdahalelere maruz kalan sütür materyalinin yaranın iç dokularına hasar vermesini önlemek amacıyla da tercih edilmektedir.

Şekil 10 – Ford Kilitleme Sütür Tekniği (1)

Çanta Halka Sütür

Bu teknik visseral kütükleri, perkütan tüpleri, gastronomik ve sistostomi prosedürlerinde bir visusa sabitlemek amacıyla tercih edilmektedir.

Şekil 11 – Çanta Halka Sütür Tekniği (1)

Çin Parmak Tuzağı Sütür

Cilt altından emme boşaltma gibi işlemlerde bir tüpü sabitlemek adına tercih edilen bir dizi düğümden oluşan tekniktir. Tüp çekilirken tüp üzerindeki gerginlik artması durumuna karşı tüpün çıkarılması önlenmektedir.

Şekil 12 – Çin Parmak Tuzağı Sütür Tekniği (2)

Veteriner Sütürü Düğüm Teknikleri

Dikiş atmak kadar düğüm atmakta bir o kadar önemlidir. Sütürün yerinden çıkmaması, gevşememesi ve dokuya zarar vermemesi için atılan dikişin doğru bir düğümle bağlanması gerekmektedir. Veterinerlik sütür düğüm atma teknikleri alttaki şekilde sınıflandırılmıştır;

• Kare Düğüm
• Kayma Düğüm
• Yuvarlanmış Düğüm
• Cerrah Düğümü
• Gömülü Düğüm

En çok tercih edilen düğüm tekniklerini listeledik. Buradaki tüm teknikleri üzerine tıklayarak yazılı ve görsel anlatım vasıtasıyla inceleyebilirsiniz.

Şekil 13 – Sütür Düğüm Teknikleri – Kare Düğüm, Kayma Düğüm, Yuvarlanmış Düğüm, Cerrah Düğümü (3)

Kare Düğüm

Bu teknik en yaygın düğüm türüdür ve çoğu dikiş desenini sabitlemek için kullanılır.

Kayma Düğüm

Gerginliğinin zayıf olması dışında kare bir düğüm ile benzer özelliktedir. Bir iplik yukarıya doğru tutulur, sıkmak veya gevşetmek için kolayca kayabilen bir düğüm ile sütür atma sonuçlanır.

Yuvarlanmış Düğüm

Yuvarlanmış düğümde sıkça tercih edilen bir düğüm atma tekniğidir. Hızlı ve mukavemeti güçlü bir düğüm atma tekniğidir.

Cerrah Düğümü

Bu teknik doku üzerinde minimum doku travması yaratmaktadır. Cerrah düğümü asimetriktir, bu sebeple güvenliği sağlamak adına üstte bir kare düğüm bırakılır.

Gömülü Düğüm

Yüzeysel dokulara sürtünen düğümlerin sebep olabilecek tahrişi azaltma adına bir dizi subkütan veya derialtı sütürlerin de tercih edilmektedir.

Şekil 14 – Gömülü Düğüm Tekniği (3)

KAYNAKLAR

(1) Reproduced with permission from Stephen Baines, Vicky Lipscomb and Tim Hutchinson: BSAVA Canine and Feline Surgical Principles, 2012, originally illustrated by Samantha J Elmhurst.

(2) With permission from Baines S, Lipscomb V and Hutchinson T. (2012) Manual of Canine and Feline Surgical Principles, BSAVA Gloucester, p 289.

(3) veteriankey.com Suturing Techniques and Common Surgical Procedures, bağlantı