Fıtık olarak bilinen herni rahatsızlığı, toplumda çok sık rastlanan bir patoloji türüdür. İç organın kendisini yerinde tutan kas ya da oluşumun zayıflayarak organın dışarı sarkması/kayması, olması gereken yerinin dışına, başka bir alana yer değiştirmesi durumuna herni (fıtık) denir. Bir çok fıtık çeşidi vardır, bu yazımızda fıtık türlerini, fıtık tedavi yöntemlerini ve herni onarımında cerrahi mesh kullanımının önemini inceleyeceğiz.

Fıtık Kelimesinin Anlamı Nedir?

Latince kökenli bir kelime olan hernia İngilizce’ye 1350-1400 yılları arasında girmiştir. Dilimize de “Herni” olarak yansıyan bu kelimenin Türkçe’deki karşılığı “fıtık” kelimesidir ve tıpkı “cerrah” kelimesi gibi Arapça kökenli bir sözcüktür. İngilizce’de halk dilinde yırtık anlamına gelen rupture kelimesi de kullanılır. İçerik boyunca bu kelimeler birçok kez metin içerisinde metnin akışına göre Türkçe, İngilizce veya Latince olarak geçecektir. (3)

Geçmişten Günümüze Fıtık Onarım Yöntemleri

Fıtık rahatsızlığı ve tedavi yöntemleri ile ilgili ilk yazılı kaynaklar milattan öncesine kadar dayanmaktadır. Mısır papirüslerinde rastlanan ve Hamurabi dönemine kadar uzanan, M.Ö. 1550 yıllarında yazılmış Ebers Tıp Papirüsü ilk belge olarak kabul edilir. (3)

Antik Dönemde Fıtık Tedavisi

Antik dönemde ise Fenikeliler tarafından tarihi kayıtlara geçen ve kasık fıtığı tedavisinde geçici çözüm olarak kullanılan kasık bağları, kişinin günlük yaşantısını sorunsuz devam ettirebilmesi sağlanmıştır. (Bkz: Resim 1) Yine aynı dönemlerde kullanılan başka bir yöntem ise, kasık fıtığının kalıcı çözümü olarak kasıkta sıkışan organın elle usulüne uygun olarak bastırılarak karın içerisine geri döndürülmesidir, günümüzde bu yönteme redüksiyon (yerine koyma) uygulaması denir. (Bkz: Resim 2) (3,4,5,6)

Hipokrat Döneminde Fıtık Tedavisi

Türk cerrahisinin genç yaşında kaybettiği önemli cerrahi hocalarından ve aynı zamanda tıbbi ressam Prof. Dr. Demir A. Uğur’un “İnguinal ve Femoral Fıtıkların Cerrahi Tedavisi” adlı kitabında yer alan herni tedavisine ait bilgiler Hipocrat dönemine dayanmaktadır. İskenderiye tıp okulu hekimlerinden Praxagoras (M.Ö. 335) ve Caelius Auretanius (M.Ö. 350) yılları arasında boğulmuş fıtıkların özel tedavilerinden bahsetmişlerdir. (3,7)

Roma tıp okulu temsilcilerinden, esasında doktor olmayan Celcus (M.Ö. 25 – M.S. 50) fıtıkların cerrahi tedavisi hakkında şunları yazmıştır:

“Kasık veya skrotuma bir deri insizyonu yapılır, fıtık kesesi kordon yapılarından ayrılarak açılır, içindekiler karın boşluğuna geri itilir. Fıtık kesesi çıkarılır. Kanayan damarlar bitkisel ipliklerle bağlanır. Ameliyat yarasına sirke dökülerek sikatrizasyon elde edilir.”

Türk Cerrahisi Tarihinde Fıtık Tedavisi

İlk Türk cerrahi kitabı 1465 yılında Amasyalı Şerafettin Sabuncu tarafından yazılmıştır ve kitabında fıtık tedavisinden de bahsetmiştir. (3)

Fıtık Anatomisinde ve Cerrahisinde Gelinen Önemli Nokta

Fıtık anatomisi ve cerrahisi alanında en önemli gelişmeler 18. yüzyılın sonları ile 19. yüzyılın başları arasında ortaya çıkmıştır. Gimbernat (1793), Camper (1793), Cooper (1804) ve Scarpa (1806) kasık (inguinal) bölgesinin anatomisi hakkında yaptığı çalışmaları yayınlayarak herni tedavisinde yeni bir çağı müjdelemişlerdir. Aynı yüzyıl diliminde ve nihayetinde İtalyan cerrah Edoardo Bassini 1886’da uyguladığı başarılı ameliyat tekniği sayesinde fıtık ameliyatından istenilen sonuca ulaşılmıştır. (3)

20. Yüzyılda Fıtık Anatomisi ve Cerrahisi

Yirminci yüzyıl modern cerrahide önemli adımların atıldığı dönem olarak tarihe geçmiştir. Fıtık anatomisi ve cerrahisinde de önemli gelişmeler 1950’li yıllarda, özellikle inguinal herni (kasık fıtığı) tedavisinde kullanılan cerrahi mesh olarakta anılan yamaların kullanımı ile tedaviler daha olumlu sonuçlar vermeye başlamıştır. 1980’lerden itibaren yaygınlaşan cerrahi yama veya bilinen diğer adıyla cerrahi ağ kullanımı günümüzde de yaygın olarak kullanılmaktadır. Özellikle 1990’larda uygulanmaya başlanan endoskopik/laparoskopik onarım yöntemleri ile fıtık ameliyatlarından oldukça başarılı sonuçlar alınmaya başlanmıştır. (3)

Fıtık Nasıl Anlaşılır?

Karın veya kasık bölgesinde oluşan, abdominal herni olarak adlandırılan fıtıklar ağrılı veya ağrısız ama şişlikler şeklinde belirti verir. Kasık bölgesindeki karın kasının yırtılması ile oluşan boşluktan iç organlardan bir parçanın, genellikle ince bağırsağın dışarı doğru sarkması sonucu ağrı oluşur. Daha da ilginç olanı, gözlemlenen bazı hastalarda ince bağırsağın bir kısmı fıtık alanına girip çıkabilir, dışarı sarkıp şişme oluşturan ince bağırsak el yardımıyla içeri itilebilir. (4,5,6)

Omurga üzerinde oluşan fıtıklar ise gözle görünmez. En sık boyun ve bel bölgesi fıtıklarına rastlanan hastaların başlıca şikayetleri bel ve boyun bölgelerinde oluşan ağrılar, hareket kısıtlılığı ve tutulma şikayetleridir. MR gibi radyolojik görüntüleme aletleri ile fıtığın yeri, derecesi ve sayısı kolaylıkla tespit edilir ve hekim tarafından nasıl bir tedavi yolu izleneceği kararlaştırılır. Fıtığın durumuna göre fizik tedavi veya cerrahi müdahale uygulanır. (5,6)

Erkekler ve Kadınlarda Fıtık Görülme Oranı

Fıtık rahatsızlığı kadınlara nazaran erkeklerde daha çok görülmektedir. Bir insanın yaşamı boyunca bu rahatsızlığı yaşama olasılığı erkeklerde %27, kadınlarda ise %3’tür. Kasık fıtıkları ise erkeklerde kadınlara göre 4-5 kat daha fazla görülmektedir, kadınlarda daha az görülmesinin sebebi ise kadınlarda pelvisin daha geniş ve yayvan olması nedeni ile iç yanda rektus kası, altta inguinal ligaman, üstte transvers aponevrotik arkusun oluşturduğu fıtık üçgeninin daha dar olmasıdır. (12)

Fıtık Türleri Nelerdir?

Herniler karın bölgesinde ve omurga (bel veya boyun) bölgelerinde görülmektedir. Çoğunlukla karın bölgesinde, kasıklarda meydana gelen fıtıkları iki ana başlık altında inceleyebiliriz; Birincisi, inguinal herni olarak adlandırılır, doğal olarak, yani kendiliğinden oluşur. İkincisi ise insizyonel herni olarak anılan, dışarıdan gelen bir müdahale sonrasında oluşur. (9,10)

Inguinal Herni (Kasık Fıtığı)

Doğal olarak meydana gelen bu herni rahatsızlığının ana sebebi, iç organları yerinde tutan karın kasının (abdominal muscle) en alt tabakası olan periton zarının zayıflaması ile iç organların zayıf bölgeden dışarı veya içeri doğru sarkması durumuna denmesidir. Cerrahi müdahale ile zayıf veya yırtık olan periton zarına cerrahi meshler yardımı ile yapay duvar görevi görmesi için yama yapılması durumunda hasta günlük yaşantısına normal ve ağrısız bir şekilde devam edebilir. (8,9)

Karın bölgesinde, kasıklarda meydana gelen, inguinal herni (kasık fıtığı) olarak anılan bu fıtıkların oluşum türleri direkt, indirekt ve uyluk (femoral) fıtık olmak üzere üçe ayrılır. Direkt fıtıklar, karın kasının (abdominal muscle) en alt tabakası olan karın zarının (periton) zayıflamasına veya yırtılmasına bağlı olarak herninin dışarı sarkmasına verilen isimdir, gözle görülür. İndirekt fıtık ise gözle görülmez, fıtığın testisler ile birlikte torbaya kadar uzanan bir fıtık türüdür. Uyluk (femoral) fıtık türü ise genellikle kadınlarda görülür ve kasık alt bölgesinde, diğer bir tabirle uyluk üst bölgesinde bacaklara giden ana atardamar nabzının hissedildiği yerde oluşan şişliktir, gözle görülür. (8,9,11)

Insizyonel Herni

Karın bölgesinde geçirilmiş herhangi bir ameliyat sonrasında oluşan fıtıklardır. Buna insan müdahalesi ile oluşan fıtıklarda denilebilir. Ortalama her 100 karın bölgesine yapılan cerrahi operasyon sonrasında 10 ila 15’inde insizyonel herni rahatsızlığı geliştiği bilinmektedir. Ameliyat olan kişilerde böyle bir sorunun oluşmasının sebepleri; cerrahi tekniğin yetersizliği veya ameliyat sonrasında yara enfeksiyonu ya da hastaya ait yaranın iyileşmesine engel olacak etkenler (obezite, diyabet, kortizon kullanımı veya diğer kronik rahatsızlıklar) örnek verilebilir. Aynı şekilde bu tür sorunlarda da cerrahi mesh yardımı ile ilgili karın bölgesine yama takviyesi yapılarak fıtık tedavi edilebilir. (9,10)

En Yaygın Fıtık Onarım Yöntemleri Nelerdir?

Herni onarımları, özellikle inguinal herni (kasık fıtığı) onarımları genel cerrahlar tarafından herninin durumuna göre ve nüks oranlarını düşürmeye yönelik farklı yöntemler ile yapılmaktadır. Geçmişten günümüze herni onarımlarında bir çok yöntem kullanılmıştır. Günümüzde ise sentetik cerrahi mesh (yama) materyallerinin kullanımı yaygınlaşmasıyla birlikte artık fıtık onarımlarında bir çok yöntem cerrahlar tarafından tercih edilmemektedir. (12,13,14)

Rutkow & Robins Yöntemi

İlk kez 1912 yılında İtalyan cerrah Davide Fieschi (1869-1963) tarafından femoral fıtığın onarımında uygulanan bu yöntem tıkaç ile onarım (plug mesh ile tamir) olarakta bilinmekte. 90’lı yıllarda oldukça popüler olan bu tedavi yönteminde herni onarımında değişik boyutlarda ve biçimlerde tıkaçlar kullanılmıştır. Bu tıkaçlar o yıllarda yaygın olarak direkt ve indirekt açık kasık fıtıkları ve yine aynı şekilde göbek fıtıklarının onarımında kullanılmıştır. Bu yöntemin ismini aldığı kişiler olan iki Amerikalı cerrah Rutkow ve Robins tarafından yaygınlaştırılmıştır. Kasık onarımında hem tıkaç hem de yama görevi gören üç boyutlu bu materyallerin günümüzdeki yerini düz sentetik emilebilir, emilmeyen veya kısmi emilebilir, ideal por aralığına sahip cerrahi yamalar almıştır. (16,17)

Fıtık Onarımlarında Tıkaç Yöntemi Neden Fazla Tercih Edilmiyor?

Peki neden fıtık onarımlarında tıkaç-yama tekniği olan Rutkow & Robins yöntemi popülerliğini kaybetti? Soruya basitçe cevap vermek gerekirse, tıkaç ile ilgili sorunlar ortaya çıktı. Hernia bölgesine konulan tıkaçlar büzüştü, hacim kaybederek fıtığın tekrar nüks etmesine neden oldu. Doku etrafında bulunan sinirlerle mekanik etkileşime geçmesi sonucu kronik ağrıya neden oldu. Göç ettiler, yani konuldukları yerden başka bir yere doku altında yer değiştirdiler. Meshome denilen kitleler oluşturdular. Lakin günümüzde Japonya gibi bazı ülkelerde bu fıtık onarım yöntemi hala popülerliğini korumakta. (16)

Lichtenstein Yöntemi

Modern fıtık cerrahisinde karın duvarı fıtıkları açık veya kapalı olarak onarılır. Kapalı (laparoskopik) yöntem ile kesi/leri açmak yerine küçük delikler açılarak yama ile onarım gerçekleşir. Klasik yöntem olarakta bilinen açık onarım tekniğinde ise kasık fıtığı onarımında en çok tercih edilen Lichtenstein tekniği günümüzde sıkça kullanılır ve hastaya önemli avantajlar sağlar. Lichtenstein herni onarım tekniğinde dokuya fıtığın büyüklüğü kadar ince ve uzun bir kesi yapılır, karın duvarındaki yırtığa ulaşılır, ardından dışarı sarkan organlar içeri itilir ve fıtığın çapına göre kesilen yama yırtık karın duvarına, adelelerin hemen arkasına yerleştirilir. Başka bir yama, güçlü bir tabaka olan fasyanın arkasına, adele tabakasının üstüne yerleştirilir (onlay), son olarak gerginlik oluşturmadan sütür yardımıyla yama dikilir ve kesik kapatılır. Böylelikle içeriden basınçla artık açılmayacak şekilde güçlendirilmiş olan fıtığın tekrar nüks etme olasılığı oldukça düşüktür. (14,15,17,18,19)

Açık yöntemle yama yerleştirme teknikleri kategorisinde en çok kullanılan yöntem olan Lichtenstein onarımı, Amerikan Cerrahlar Koleji (American College of Surgeons) tarafından kasık fıtıklarının onarımında altın standart olarak kabul edilmektedir. Bu fıtık onarım tekniğinde amaç rahat ve güvenilir yöntemle fıtığı onarmak, en kısa sürede hastanın normal hayatına dönmesini sağlamaktadır. (14,15,18)

KAYNAKLAR

(1) Fıtık, herni nedir? Çeşitleri | turkcerrahi.com. (2022, Şubat 02). Erişim adresi: https://www.turkcerrahi.com/tip-sozlugu/fitik

(2) Hiatal Herni Nedir? | turkcerrahi.com. (2022, Şubat 02). Erişim adresi: https://www.turkcerrahi.com/tip-sozlugu/hiatal-herni

(3) Fıtık kelimesi nereden geliyor? – Fıtık Akademisi. (2022, Şubat 02). Erişim adresi: http://fitikakademisi.org/fitik-kelimesi-nereden-geliyor

(4) Kasık fıtığının redüksiyonu (yerine konması) ne demektir? (2015, Kasım 17). Erişim adresi: https://cocuklardafitik.wordpress.com/2015/11/17/kasik-fitiginin-reduksiyonu-yerine-konmasi-ne-demektir

(5) izmir | Kasık Fıtığı – İnguinal Herni | Doç. Dr. Erdal TÜRK | Çocuk Cerrahisi Uzmanı. (2016, Nisan 19). Erişim adresi: https://www.erdalturk.com.tr/hastaliklar/kasik-fitigi.html

(6) Anirudhan, A. (2008). A prospective analysis comparing stoppa’s repair with conventional repair in complex bilateral and recurrent inguinal hernias (Doctoral dissertation, Madras Medical College, Chennai).

(7) Prof. Dr. DEMİR A. UĞUR, İnguinal ve Femoral Fıtıkların Cerrahi Tedavisi (Ankara: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi. 1980)

(8) abdominal muscle | Description, Functions, & Facts. (2022, Şubat 03). Erişim adresi: https://www.britannica.com/science/abdominal-muscle

(9) Kasık (İnguinal) Fıtıkları (Hernileri) – Genel Cerrahi – CENTRAL HOSPITAL. (2022, Şubat 03). Erişim adresi: http://centralhospital.com/TibbiBolumler/genel-cerrahi/yontem/kasik–inguinal–fitiklari–hernileri-

(10) insizyonel Herni – Fıtık Akademisi. (2022, Şubat 03). Erişim adresi: https://fitikakademisi.org/insizyonel-herni

KAYNAKLAR – 2. Bölüm

(11) Femoral Herni – Fıtık Akademisi. (2022, Şubat 03). Erişim adresi: https://fitikakademisi.org/femoral-herni

(12) Dr. Güney Özkaya “Kasık Fıtıklarında Laparoskopik Yöntemler Ve Sonuçları” İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul (2020):14

(13) Ok E, Küçük C, Akcan A, Sözüer E, Yılmaz Z “Mesh-Tıkaç Sütürsüz Gerilimsiz Onarım Yönteminin Lichtenstein ve Mc Vay Doku Onarım Yöntemiyle Karşılaştırılması” Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Kayseri, Ulusal Cerrahi Dergisi (Mayıs 2002) Volüm 18, Sayı 3, Sayfa 153-159

(14) Ocakoğlu A “Lichtenstein Yöntemi (Prolen Yama Tekniği) ile Kasık Fıtığı Tamiri” 2011;22(2):57-59

(15) Kasık Fıtığı Ameliyatları – Fıtık Akademisi. (2022, Şubat 04). Erişim adresi: https://fitikakademisi.org/kasik-fitigi-ameliyatlari

(16) Plug-Tıkaç Yama Tarihe Karıştı! – Kasık-Göbek-Ameliyat Fıtığı Tedavisi | Fıtık Cerrahisi | Fıtık İstanbul. (2022, Şubat 04). Erişim adresi: https://fitikistanbul.com/plug-tikac-yama-tarihe-karisti

(17) Cerrahi Mesh (Yama) Nedir ve Kullanım Alanları Nerelerdir? – Boz Tıbbi. (2022, Şubar 04). Erişim adresi: https://www.boztibbi.com/bilgi/cerrahi-mesh-yama-nedir-ve-kullanim-alanlari-nerelerdir

(18) Fıtık Cerrahisi | Kasık Fıtığı Ameliyatları. (2022, Şubat 04). Erişim adresi: http://fitikcerrahisi.org/kasik-fitigi-ameliyatlari

(19) Koçer, Dr. H. (2022, Şubat 04). Açık Yöntem. Erişim adresi: https://www.fitik.com.tr/acik-yontem

Görsel Kaynaklar

Rutkow plug repair in inguinal hernia – general and visceral surgery – webop. (2022, Şubat 03). Erişim adresi: https://www.webop.com/general-and-visceral-surgery/Hernia-surgery/Rutkow-plug-repair-in-inguinal-hernia

Lichtenstein Repair of Inguinal Hernia – general and visceral surgery – webop. (2022, Şubat 03). Erişim adresi: https://www.webop.com/general-and-visceral-surgery/Hernia-surgery/Lichtenstein-Repair-of-Inguinal-Hernia